薛珺 王振中 左维 赵启群
南京医科大学第二附属医院泌尿外科，江苏南京 210000
[摘要] 目的 探讨拦石网联合输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的临床疗效。方法 该院2010年1月—2013年12月收治的输尿管上段结石患者55例，随机分为观察组（30例）和对照组（25例），观察组采取N-TRAP 拦石网联合输尿管镜钬激光碎石术进行治疗，对照组采取输尿管镜钬激光碎石术进行治疗，观察两组患者手术成功率、术中出血量、手术时间、术后住院时间以及并发症情况。结果 观察组患者手术成功率为96.66%，对照组组患者手术成功率为72%，组间差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间分别为（41.91±11.15）min、（13.21±4.19）mL、（4.87±1.39）d，对照组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间分别为（31.68±12.55）min、（12.98±6.21）mL、4.79±1.63）d，两组手术时间差异有统计学意义（P<0.05），两组术中出血量、术后住院时间组间差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者术后并发症发生率为13.33%，对照组患者术后并发症发生率为12.00%，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 拦石网联合输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石可以提高手术成功率，无不良反应，值得临床推广应用。
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关键词 拦石网；输尿管镜；钬激光；输尿管结石
[中图分类号] R693.4[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）11（a）－０112-02
随着手术微创技术的不断进步，微创手术治疗输尿管结石已经广泛应用，但在治疗输尿管上段结石过程中，容易发生结石上移现象，如何防止结石上移，减少结石残留，是泌尿外科应用微创手术治疗输尿管结石的研究热点问题[1]。该研究对该院于2010年1月—2013年12月收治的输尿管上段结石患者采取了拦石网联合输尿管镜钬激光碎石术进行治疗，分析其临床疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组患者共55 例，男性36 例，女性19例，左侧32例，右侧23例，均为单侧结石。结石最大直径19 mm，病程3~16周。其中5例曾行体外冲击波碎石术治疗1次，6例曾行体外冲击波碎石2次或以上。术前全部患者通过泌尿系超声、泌尿系CT平扫或静脉肾盂造影（IVP）等检查，提示输尿管.梗阻明显，合并中、重度肾积水，输尿管梗阻段无明显扭曲。所有患者同时排除合并脓肾、高血压、肾功能不全、糖尿病等其他疾病，无手术禁忌证。两组患者一般临床资料间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。
1.2手术方法
1.2.1观察组腰麻联合硬膜外麻醉下，取截石位，调整至头高脚底位，选用Wolf 8/9.8 F硬性输尿管镜、爱科ACU-H2C钬激光碎石系统、Cook公司N-TRAP拦石网、电视摄像系统等。置入硬性输尿管镜至膀胱内，寻找输尿管开口，在50 mL注射器低压冲水辅助下，3 F输尿管导管或斑马导丝引导采用“下压、上挑”进入输尿管，缓慢进镜至结石下方，撤出输尿管导管或导丝，置入N-TRAP 拦石网，沿结石与输尿管壁间隙通过结石，打开拦石网，置入钬激光光纤，从结石边缘按“蚕食法”将结石打碎，碎石过程中适当牵拉拦石网，防止结石上移入肾盂。对于嵌顿较严重或伴息肉包裹难以放置套石篮的患者，可于结石边缘开始碎石，待建立结石与输尿管空隙后，再行置入拦石网。术中将结石碎片碎至1~3 mm，以利于术后结石排出，碎石后留置双J管一根，出院前复查KUB明确结石残留及双J管位置情况，术后2周，复查结石排净后拔除。术后视术中尿液混浊程度及有无发热等酌情应用敏感抗生素1~3 d。
1.2.2对照组腰麻联合硬膜外麻醉下，取截石位，调整至头高脚低位，选用Wolf 8/9.8 F硬性输尿管镜、爱科ACU-H2C钬激光碎石系统、电视摄像系统等设备。置入硬性输尿管镜至膀胱内，寻找输尿管开口，在50 mL注射器低压冲水辅助下，3 F输尿管导管或斑马导丝引导采用“下压、上挑”进入输尿管，缓慢进镜至结石下方，撤出输尿管导管或导丝，置入钬激光光纤，从结石边缘按“蚕食法”将结石打碎。术中将结石碎片碎至1~3 mm，以利于术后结石排出，碎石后留置双J 管一根，出院前复查KUB明确结石残留及双J管位置情况，术后2 周，复查结石排净后拔除。术后视术中尿液混浊程度及有无发热等酌情应用敏感抗生素1~3 d。
1.3观察指标
比较分析两组患者手术成功率（无直径＞3 mm结石残留及直径4＞mm结石上移至肾内为治疗成功）、手术时间、术中出血量、术后住院时间以及并发症情况。
1.4统计方法
采用SPSS 21.0统计软件对研究数据进行统计学处理，计量资料的比较采用独立t检验，构成比采用χ2检验。
2结果
观察组组患者手术成功29例，一次性成功率为96.66%，对照组患者手术成功18例，一次性成功率为72.00%，观察组患者手术成功率高于对照组，组间差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间分别为（41.91±11.15）min、（13.21±4.19）mL、（4.87±1.39）d，对照组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间分别为（31.68±12.55）min、（12.98±6.21）mL、（4.79±1.63）d，两组手术时间差异有统计学意义（P<0.05），两组术中出血量、术后住院时间组间差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者术后发高热3例，给予抗生素素治疗好转，1例出现肾绞痛，对症治疗症状缓解，并发症发生率为13.33%，对照组患者术后发高热2例，给予抗生素素治疗好转，1例出现肾绞痛，对症治疗症状缓解，并发症发生率为12.00%，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2、3。
3讨论
输尿管结石为泌尿外科常见病多发病之一，一般而言，60%~80%的患者结石可自然排出体外，但结石直径﹥8 mm的患者结石自然排出率较低[2]。在诸多碎石的治疗方法中，钬激光碎石具有组织损伤小、出血少、一次性碎石率高、痛苦小、恢复快等优点而被广泛应用[3]。随着输尿管镜技术的发展，其具有创伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短等特点，目前也成为治疗输尿管结石常用方法之一，是输尿管中下段结石治疗的首选，但位于上段结石容易发生上移或因输尿管迂曲、狭窄致上镜困难，成功率不高[4]。陆佳荪等[5]报道输尿管镜治疗输尿管上段结石失败率达17％～36％，并分析了83例失败病例，失败的原因中，结石向肾盂逃逸比例最高达76％。因此如何防止结石上移，减少结石残留，是泌尿外科应用微创手术治疗输尿管上段结石的研究热点问题。本研究中对照组25例患者经输尿管镜钬激光碎石术进行治疗，一次性手术成功18例，一次性成功率为72.00%，与陆佳荪等[5]研究结果基本一致。
为避免结石上移，观察组30例患者采取N-TRAP 拦石网联合输尿管镜钬激光碎石术进行治疗，手术成功29例，一次性成功率为96.66%，高于对照组，差异有统计学意义，这与其他学者研究的结果基本一致[6-7]。改组患者除手术时间多于对照组，术中出血量、术后住院时间以及术后并发症发生率与对照组差异无统计学意义。本组30 例患者采取N-TRAP 拦石网联合输尿管镜钬激光碎石术进行治疗，效果良好。在使用N-TRAP 拦石网配合输尿管镜钬激光碎石术过程中，我们有以下心得体会：①进镜前使用速尿20 mg静推，可加速肾脏泌尿，使输尿管蠕动加快，以尽量减少进镜时结石上移的可能；②向上段进镜时我们尽量采用三通管滴水或少量推水以保持视野清晰为准；③打开一侧结石与输尿管壁的间隙顺利置入拦石网后，应从该侧边缘开始碎石，尽量保留结石与其他输尿管壁的粘连；④对于结石息肉包裹或结石与输尿管壁粘连严重的患者，可先从边缘击碎结石，建立缝隙后先放置拦石网并于结石上方张网固定结石，而后再行碎石；⑤碎石时须注意避免损伤拦石网，尤其是损伤拦石网柄；⑥对于积水较重，输尿管梗阻段以上扩张大于7 mm者，须注意随时调整拦石网位置，以防较大碎石片上移肾盂。
总之，拦石网联合输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石可以有效减少结石上移肾盂的可能性，提高输尿管上段结石碎石成功率，提高手术成功率，无不良反应，值得临床推广应用。
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参考文献
[1]Wang ZQ，Yuan L，Zhang XL，et al. Effect of tamsulosin in medical expulsive therapy for proximal ureteral calculi after ureteroscopic holmium laser lithotripsy[J].Chin Med Sci J，2014，29(2):128-130.
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[4]Cui Y，Cao W，Shen H，et al.Comparison of ESWL and ureteroscopic holmium laser lithotripsy in management of ureteral stones[J].PLoS One， 2014，9(2):e87634.
[5]陆佳荪， 温机灵，温晓飞，等. 经输尿管镜治疗输尿管上段结石失败原因的分析及对策[J].中华腔镜泌尿外科杂志:电子版，2010，4(20): 24-26.
[6]陈刚，唐伟，尹志康，等.拦石网在输尿管上段结石微创治疗中的临床研究[J].重庆医科大学学报，2011，36(3):364-366.
[7]郝朝辉，张楠，单中杰，等.输尿管镜下气压弹道联合拦石网治疗输尿管结石128例临床分析[J].医护论坛，2011，18(34):190-191.
（收稿日期：2014-09-15）