王秀明 左新成 张建军 朱建平
潍坊市妇幼保健院检验科，山东潍坊 261011
[摘要] 目的 探讨铜绿假单胞菌在儿童送检标本中的分布及其临床意义。方法 收集2009年1月—2012年12月临床微生物实验室分离培养的366例铜绿假单胞菌，对其进行标本统计和资料分析。结果 临床各儿科和新生儿科检出的366例铜绿假单胞菌标本构成如下，呼吸道标本284例，占77.6%；粪便9例，占2.5%；血培养42例，占11.5%；尿液7例，占1.9%；各种创面及脓性分泌物16例，占4.4%；体腔积液8例，占2.2%。结论 铜绿假单胞菌主要引起儿童呼吸系统疾病，但要考虑细菌的污染与定植；其次是败血症，亦是引起儿童泌尿系统与肠道感染的重要病原菌。
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关键词 铜绿假单胞菌；儿童；标本
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）11（b）－０038-03
铜绿假单胞菌(pseudomonas aemginosa, PA)是革兰阴性杆菌，又称绿脓杆菌，对多种药物具有耐药性，在儿童感染性疾病中检出较多。目前PA在临床分离的革兰阴性非发酵菌中仅次于鲍曼不动杆菌，居第2位(520/1 569)[1]，在PA感染的诊疗过程中，病原学诊断和药物敏感试验日益发挥重要的作用。PA在自然界分布较为广泛，水、空气、土壤、医院环境中都存在此菌，亦存在于人的皮肤、呼吸道及肠道，成为人体的正常菌群和重要的条件致病菌。儿童标本中检出PA首先要确定其致病性，明确是正常菌、污染菌、定值菌还是致病菌，否则会造成诊断和治疗的失误。在临床标本中检出PA目前对其致病作用存在一定分歧。为分析PA在儿童临床送检标本中的分布，探讨其致病性和致病机制，对于PA的微生物学检验和感染性疾病的正确诊断和治疗具有重要意义。现分析2009年1月—2012年12月间在临床微生物实验室分离培养的366例铜绿假单胞菌的资料，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在潍坊市妇幼保健院各科室门诊及住院的患儿，年龄1 d～15岁。各类送检标本的细菌培养与药敏试验中，共分离出PA366株，主要来自儿科病房和新生儿科病房，其中男226例，女140例。标本来源于血液、痰液、尿液、浓液、粪便、体腔积液和各种分泌物标本中。
1.2 标本采集
送检标本由临床医师采取，呼吸道痰液由儿童漱口后用力深咳出深部粘稠痰液，置无菌痰杯中；上呼吸道鼻烟试子、气管分泌物、创口、浓液分泌物用一次性无菌试子采取；无菌体液由临床医师针管抽取后置无菌容器后送检；大便标本无菌容器留取后，取脓血部分接种培养基；血培养患儿抽取患儿动脉或静脉血，置细菌培养瓶中，尽快送至细菌室培养；尿液培养常规消毒后留取中段尿进行培养并作菌落计数，革兰阳性菌≥104 cfu/mL，革兰阴性菌≥105 cfu/mL为有临床意义。
1.3 细菌的培养与鉴定
PA的分离培养与鉴定按照《全国临床检验操作规程(第3版)》进行，鉴定试剂和培养基购自杭州滨和微生物试剂公司，质控菌株ATCC27853来自山东省临床检验中心。CO2培养箱为上海力申HF90，血培养采用美国BD公司9050型全自动血培养仪。
1.4 统计方法
所有统计学数据处理采用 SPSS l9.0 软件统计分析。构成比以百分率(%)表示，统计分析采用χ2检验，多因素样本均数差异的检验采用方差分析。
2 结果
临床各儿科和新生儿科检出的366例铜绿假单胞菌标本构成如下，呼吸道标本284例，占77.6%；粪便9例，占2.5%；血培养42例，占11.5%；尿液7例，占1.9%；各种创面及脓性分泌物16例，占4.4%；体腔积液8例，占2.2%。见图1。
3 讨论
在检出的366例PA中，有284例为呼吸道标本，包括痰液、气管插管分泌物或冲洗液、咽试子等，占的比重很大，为77.6%，PA是引起儿童呼吸系统感染的重要病原菌，但检出的细菌易受口咽部和上呼吸道细菌的污染。有报道[2]支气管肺泡灌洗液培养可以降低污染率，提高分离率，但还要采取细菌定量(≥104 cfu/mL为致病菌，<104 cfu/mL为污染菌)的标准。因此检出的细菌必须结合临床综合分析，要区分正常菌群、污染菌、定值菌和致病菌。陈俊华[3]等在新生儿咽试子培养中，感染组和非感染组患者PA检出4株和0株，表皮葡萄球菌检出52株和44株，金黄色葡萄球菌检出33株和13株，分析得出感染组和非感染组表皮葡萄球菌检出率无统计学意义，而金黄色葡萄球菌有意义，PA例数少未统计。PA在正常人的皮肤，呼吸道，和肠道都有存在[4]，该研究检出的PA主要分布于呼吸道标本中(77.6%)，这主要与呼吸道送检保本多和呼吸道PA定植有关。在呼吸道标本中检出PA不一定具有临床意义，应结合临床表现、标本类型、细菌数量(纯培养意义大)、标本涂片、白细胞吞噬细菌等资料综合分析。从痰中或血中等无菌部位培养出致病菌可作为病原学确诊，及时送检、多次培养出同一种细菌、或作痰定量培养则意义更大。
粪便中检出PA 9例(2.5%)，PA可以引起食物中毒和腹泻并在食物来源和(或)粪便中检出[5－6]。PA与肠道菌群失调症有关[7]，以往常规粪便培养中只报告沙门菌、志贺菌、致病弧菌等主要感染性病原菌，但腹泻的病原菌非常复杂。感染性腹泻中肠杆菌科细菌只有沙门菌、志贺菌、耶尔森菌、和致病性大肠埃希菌4个属，检出的其它菌如克雷伯菌，变形杆菌，阴沟杆菌等尚不能明确它们的致病机制[8]。PA在粪便中检出尤其是优势生长时具有临床意义应予以报告。PA引起泌尿系感染应引起临床重视，本文共检出7例，占临床标本总数的1.9%。大肠埃希菌是引起儿童尿路感染的主要病原菌，PA虽然不是常见病原菌，但有报道其在尿路感染中仅次于大肠埃希菌和屎肠球菌，占到第3位(7.39%)[9]。PA所致尿路感染常发生于尿路器械检查后，主要因为PA在环境分布广泛，因此对做好医疗器械检查前的消毒灭菌等感染控制措施非常必要。Nunez-Pereira等[10]发现手术发生感染是很普遍的现象，特别是革兰阴性菌感染在持续增加。国内曹阳等亦报道有基础疾病如和尿路手术史儿童的社区获得性尿路感染易感性增加，特别是革兰阴性菌感染在持续增加[11]，由于它对尿路的许多药物天然及多重耐药等，应引起临床医师的重视。这类儿童更要重视微生物培养和药物敏感性试验，有助于更好的病因学治疗和相关手术的恢复。
在366例PA中血液标本检出42例，占11.5%，说明PA是引起儿童败血症的重要病原菌之一。由于正常血液是无菌的，且目前血流感染诊断的金标准仍是血培养，尽管有降钙素元、超敏C反应蛋白等检测指标。PA败血症病情凶险，致死率高，疾病确诊及病原学药物敏感试验对提高疗效非常关键。有报道[12]PA对亚胺培南的耐药率高达50％，碳青霉烯类抗生素的使用、患儿的住院时间、应用血液净化、糖皮质激素及哌拉西林-他唑巴坦和三代头孢菌素均为导致PA对亚胺培南耐药的危险因素。血培养标准的操作规程是采集双瓶双套血，但在儿童和新生儿由于采血困难和量少等多种原因常常只采集一瓶，这就容易造成真阳性率的降低和由于污染等原因造成的假阳性率升高。有报道指出在所有血液培养结果报告中有42.9%被认为是污染菌[13]，所以必须引起临床医师的高度关注，只有正确解释结果结果，才能正确指导临床的诊断和治疗。
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（收稿日期：2014-08-08）