曲成晶 崔广帅 冯 影 王丽萍
辽阳市中心医院耳鼻喉科，辽宁辽阳 111000
[摘要] 目的 分析鼻型NK/T细胞淋巴瘤临床早期误诊原因。方法 回顾性分析2008年4月—2014年4月间该院诊治的27例鼻型NK/T细胞淋巴瘤早期误诊患者的临床资料，观察并分析该组鼻型NK/T细胞淋巴瘤患者早期误诊原因。结果 早期误诊主要表现在过敏性鼻炎14.81%、慢性鼻炎14.81、鼻窦炎33.33、鼻息肉22.22%等；首次病理活检确诊患者13（48.15%）例，2次病理活检确诊患者8（29.63%）例，3次病理活检确诊患者6（22.22%）例；CD3ε/CD45RO和颗粒蛋白酶B均为阳性，24（88.89%）例表达CD56，CD20阴性并送至相应科室治疗。结论 鼻型NK/T细胞淋巴瘤早期误诊可表现在多种疾病类型上，需依靠病理组织活检及免疫组织化学分析技术以确诊，针对部分疑似病例需予以多次病理活检，正确取材，尽可能避免误诊病例发生。
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关键词 鼻型NK/T细胞淋巴瘤;早期;误诊;原因;分析
[中图分类号] R733.1[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）11（c）－０092-02
鼻型NK/T细胞淋巴瘤(extra nodal NK/T cell lymphoma，nasal and nasal type)是淋巴造血组织肿瘤新分类中的一种独立类型，通常发生在结外，其发生率占恶性淋巴瘤患者的2%~10%，与EB病毒感染有一定相关性[1]。由于鼻型NK/T细胞淋巴瘤早期无特异性的临床表现，主要显现为坏死性病变组织，侵袭性较高，病情进展迅速，所以临床很容易发生误诊。由此可见，临床详细准确的分析鼻型NK/T细胞淋巴瘤患者早期误诊原因，引起医务工作人员的重视，以提高该疾病临床确诊率，增强疗效具有重要意义。该研究中将对该院2008年4月—2014年4月间诊治的27例鼻型NK/T细胞淋巴瘤患者的早期误诊原因进行综合分析，旨在为该疾病患者临床早期确诊和治疗提供科学指导，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2008年4月—2014年4月间该院诊治的27例鼻型NK/T细胞淋巴瘤早期误诊患者的临床资料，后患者病情均经病理组织活检及免疫组织化学分析确诊为鼻型NK/T细胞淋巴瘤。该组患者男女比例19:8，年龄22~65岁之间，平均年龄（46.23±1.74）岁，发病至就诊时间21 d~4 m，平均时间（1.65±0.57）m；淋巴瘤分期：Ⅰ期3例占11.11%，Ⅱ期11例占40.74%，Ⅲ期7例占25.93%，Ⅳ期6例占22.22%；临床表现：鼻阻、鼻衄，鼻甲和鼻中隔瘤细胞组织肉芽性增生，继发性溃疡坏死，声嘶、咽痛、鼻塞，流涕伴血等；受教育程度：初中及以下5例占18.52%，高中10例占37.04%，大专至本科7例占25.93%，本科以上5例占18.52%。该组患者性别、年龄、发病至就诊时间、临床表现及受教育程度等基线资料未对该研究实验结果构成任何不良影响，具有重要研究价值。
1.2纳入与排除标准
纳入标准：患者均伴有不同程度的鼻塞、鼻出血或涕中带血等临床表现；后均经临床相关检查确诊为鼻型NK/T细胞淋巴瘤患者；临床资料完整。排除标准：患者病情不符合本研究实验基本要求；严重精神障碍及言语表达功能缺陷患者；资料不完整患者[2]。
1.3检查方法
该组患者均在入院后详细询问其病史，然后进行一些列相关检查，包括CT检查：采用 GE Light Speed64层螺旋CT，参数设置为：管电流300 mA，管电压120 kV，球馆旋转速度0.5 s/r，螺距1.375:1，矩阵512 mm×512 mm，准直64 mm×0.6 mm，探测器宽度40 mm，视野36 cm，层厚及层距均为5 mm。专科检查：首先行常规头颈部专科检查，然后再行鼻内镜检查，观察病变位置、范围，详细了解鼻腔病变的部位、范围，并对其性质进行有效评估。
1.4判定标准
患者病情后均经活组织病理学免疫组化的检查金标准判定，从而准确判定患者的疾病性质[3]。
2结果
2.1该组患者误诊情况
该组患者早期误诊主要表现在过敏性鼻炎、慢性鼻炎、鼻窦炎等多个方面，见表1；患者误诊时间均在3周~4个月之间。
2.2该组患者确诊情况
该组患者中有17例初诊时在外院耳鼻喉科，10例在口腔科，后均经本院活组织病理检查和免疫组织化学分析确诊27例患者均为鼻型NK/T细胞淋巴瘤。活组织病理检查结果显示：首次病理活检确诊患者13（48.15%）例，2次病理活检确诊患者8（29.63%）例，3次病理活检确诊患者6（22.22%）例。免疫组织化学分析结果显示：该组患者CD3 ε/CD45RO和颗粒蛋白酶B均为阳性，24（88.89%）例表达CD56，CD20阴性；患者确诊后均送至该院血液科进行合理治疗。
3讨论
鼻型NK/T细胞淋巴瘤通常发生于鼻腔鼻窦的结外，是非霍奇金淋巴瘤，属于一种侵袭性淋巴瘤，其典型病理表现以血管中心肿瘤细胞组织浸润及血管损坏为主，因此可作为鼻腔血管掌心淋巴瘤[4]。鼻型NK/T细胞淋巴瘤患者通常会表现鼻黏膜肿胀、出血、分泌物增多，继而发展为坏死性溃疡，部分晚期患者会侵袭鼻面部、眼眶等，会导致其眼球自由活动障碍，视力降低以及鼻面部肿胀等。因此在该研究实验中的27例鼻型NK/T细胞淋巴瘤早期误诊患者临床表现为鼻阻、鼻衄，鼻甲和鼻中隔瘤细胞组织肉芽性增生，继发性溃疡坏死等，符合上述病变发展理论；从而严重影响患者身心健康，限制其生活质量的提高。在该研究中将针对该院诊治的27例鼻型NK/T细胞淋巴瘤患者的早期误诊原因进行临床综合分析，结果得出：该组患者早期误诊主要表现在过敏性鼻炎、慢性鼻炎、鼻窦炎等诸多方面，患者误诊时间均在3周~4个月之间。分析误诊原因与鼻型NK/T细胞淋巴瘤病症早期无临床特异性表现等多种因素有关，从而突出活组织病理检查和免疫组织化学分析技术的积极性和必要性，可有效提高患者病情确诊率，为临床诊治提供循证参考。因此，专科医师需要提高对鼻型NK/T细胞淋巴瘤病症的诊断意识，对肉芽增生、鼻部新生物、鼻腔炎性改变患者经相应治疗，效果不明显或是病情加重者，应该高度怀疑为该病患者。凡是临床疑似该病病例，需及时准确取其病变组织，配合免疫组化分析等技术，部分特殊患者需要进行多次活检，最大限度提高鼻型NK/T细胞淋巴瘤诊断准确性。
导致鼻型NK/T细胞淋巴瘤患者早期误诊的原因有多种，进一步分析主要原因如下：①该病症临床发病率较低，无临床特异性表现，使相关医师对鼻型NK/T细胞淋巴瘤缺乏充分认识。②因为导致鼻型NK/T细胞淋巴瘤患者的肿瘤细胞变异较大，能见到小、中、大各种细胞，加之部分病变组织会并发感染，从而提高病理诊断难度，较易与坏死组织合并炎性进入混淆。③病理取材不恰当，由于临床病理组织活检取材较表浅，在显微镜下通常显示为炎性肉芽或坏死形态情况，不易明确鉴别炎症，从而造成部分疑难病例较难得到及时确诊和治疗。这一问题表明实施病理活检时需要在患者坏死病灶和病变组织交界位置取材，针对部分特殊患者应采取反复多次取材检验，组织块要够大，采用“咬切”避免因挤压而导致细胞变形，尽可能提高病理组织活检的正确率[5]。在该研究实验确诊结果中显示有8（29.63%）例患者经2次病理活检，6（22.22%）例患者经3次病理活检方确诊，这一结果有效验证病理活检的临床理论。
不同部位发生的鼻型NK/T细胞淋巴瘤病变细胞组织学形态和免疫表型基本类似，在组织学方面，瘤细胞主要呈弥漫性浸润，通常围绕并侵袭、损坏周围血管壁，形成类似洋葱皮形状的改变,导致组织大面积坏死[6]。另外肿瘤细胞组织大小形态不一，常会出现数量不等的大细胞，在背景中含有大量混合性的炎性细胞。虽然大细胞表现数量不一，但这不能代表肿瘤恶性程度不尽相同。免疫表型，鼻型NK/T细胞淋巴瘤主要表达为CD2、CD56，胞质CD3 ε为阳性，胞膜细胞为CD3阴性，绝大多数表达细胞毒性颗粒相关蛋白（例如：GranzymeB、Perforin及TIA-1）[7]。另外肿瘤也常会表达CD43、CD45 RO，偶尔会出现CD30阳性，其中原位杂交大多数为EBER阳性。上述理论恰好符合本研究实验中的免疫组织化学分析结果，即本组患者CD3 ε/CD45 RO和颗粒蛋白酶B均为阳性，24（88.89%）例表达CD56，CD20阴性。同时该研究结果与姜璐、赵维莅、陈赛娟临床相关实验成果相类似，进而有效证实鼻型NK/T细胞淋巴瘤患者依靠免疫组织化学分析技术以确诊的有效性、可行性[8]。
在鼻型NK/T细胞淋巴瘤患者临床诊断过程中，需要注意与炎症性病变：炎细胞大量浸润，局部形成溃疡，未发现异形淋巴细胞组织增生以及血管损坏现象。Wegener肉芽肿：主要特征表现为坏死性肉芽肿性炎及真性血管炎，血管壁遭大量炎性细胞浸润，破坏弹力纤维，血管壁阻塞。鼻腔低分化癌：肿瘤细胞呈弥漫性排列，显示出明显的细胞异形状态等多种病变类型区别开[9]。结合如免疫表型以CD56等NK细胞相关抗原，TIA-1及Perforin细胞毒性颗粒相关蛋白，临床表现以中线部位进行破坏性病变，原位杂交多数呈EBER阳性等多种因素综合考虑[10]。另外医师需要详细询问患者病史，细致检查其体格特征并进行分析，从而进一步提高临床早期鼻型NK/T细胞淋巴瘤确诊率。该研究实验中将该组27例患者确诊后均送至该院血液科进行合理治疗，但关于其后续临床治疗效果情况，该研究因时间、样本量较少等诸多因素限制，尚未对该问题进行深入调查和分析，还有待进一步大量临床相关实验探索给予验证。
综上所述，临床分析鼻型NK/T细胞淋巴瘤早期误诊原因具有重要研究价值，分析其误诊原因，以引起医务工作者的重视，同时便于总结检查经验，提高鼻型NK/T细胞淋巴瘤患者临床确诊率，增强治疗效果。
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参考文献
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（收稿日期：2014-08-27）