束长存 沈效兰 胡 娜 刘军红
江苏省大丰同仁医院消化内科，江苏大丰 224100
[摘要] 目的 探讨黏膜下注射内镜电凝电切术治疗大肠息肉的疗效及安全性。 方法 对该院2013年7月—2014年9月收治的101例大肠息肉患者全部行黏膜下注射内镜电凝电切术治疗。结果 治疗大肠息肉101例，共173枚息肉，均全部切除，术中和术后无穿孔、出血等严重并发症发生。 结论 大肠息肉切除前先在黏膜下注射液体，形成液体垫，使黏膜下层与固有肌层分离，高频电凝切除时电凝充分从而使血管充分电凝，有效地预防出血，而且还不会因电凝过度使固有肌层及更深组织因热变性而导致肠道穿孔，显著降低高频电对肌层的损伤，防止出血、穿孔等并发症的发生。
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关键词 黏膜下注射；内镜治疗；大肠息肉
[中图分类号] R656.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）12（c）－０091-03
大肠息肉是指突出于黏膜表面的一种赘生物，起源于大肠黏膜腺上皮组织，在黏膜表面形成有蒂或无蒂的隆起病变，通常将息肉分为腺瘤性、错构瘤性、炎症性和增生性等，在良性肿瘤中，不少病变在一定条件下有可能向恶性转变，故一旦发现应及时处理。目前内镜是诊断和治疗大肠息肉最有效的手段之一。该院于2013年7月—2014年9月收治了101例大肠息肉患者，均以黏膜下注射内镜下治疗，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组患者101例，其中男61例，女40例，男女比例为1.53：1。年龄24~87岁，平均年龄55.6岁。单发性息肉39例，多发性息肉（大于或等于2枚）62例，计173枚。息肉部位：直肠28枚，乙状结肠69枚，降结肠8枚，横结肠21枚，升结肠32枚，回盲肠15枚。息肉直径:0.3~5.0 cm。息肉形态：蒂息肉38枚，亚蒂息肉85枚，广基息肉50枚。
1.2 器械及药物
FUJIFILM EC-250WM5结肠镜、德国ERBE VIO 200D内镜工作站、德国ERBE APC 2氩离子凝固器、圈套器、内镜注射针、OLYMPUS FD-410LR热活检钳、HX尼龙绳套扎器及MAJ-254尼龙绳、钛夹、爪钳、复方聚乙二醇电解质，黏膜下注射液：1：20 000肾上腺素甘油果糖氯化钠混合液加少许亚甲基蓝。
1.3 治疗方法
术前履行告知义务并签署知情同意书，患者术前1周停服阿司匹林或者其它解热镇痛药物、抗血小板聚集药物、抗凝剂，常规进行血常规及凝血三项、心电图检查，患者术前3 d无渣饮食后，于术前6~8 h口服复方聚乙二醇电解质散溶液进行肠道准备。所有患者都行息肉病灶黏膜下层注入1：20 000肾上腺素亚甲基蓝甘油果糖氯化钠混合液1~5 mL，使病灶隆起，然后根据患者息肉大小和形态采用合适的方法进行息肉切除。患者术后常规禁食1 d，抗炎治疗2~3 d，2周内进软食，忌粗糙及刺激性食物，避免剧烈活动。所有患者治疗后随访1个月，观察有无出血、穿孔等并发症发生。
2 结果
101例大肠息肉患者，先期均已行肠镜检查病理证实大肠息肉均为上皮性良性肿瘤。术后病理结果见表1。
其中病理诊断为腺瘤性息肉中伴低级别上皮内瘤变19枚，占10.98%。
大肠息肉直径＜0.5 cm的采用高频电热活检钳摘除，直径0.5~1.0 cm的息肉采用直接高频电圈套切除或钛夹联合高频电圈套切除，蒂部直径＞1.0 cm的采用尼龙绳套扎加高频电圈套切除，其中1例5 cm宽蒂息肉先行部分切除后，给予尼龙绳套扎加高频电圈套整块切除，因蒂根部较大，用钛夹夹闭预防迟发性出血，见图1-5。
术中2例创面少量渗血，给予APC电灼后止血，所有患者内镜息肉切除术后，均仔细观察创面有无渗血、穿孔，回收组织以送病理。101例大肠息肉患者术中均未发生结肠穿孔、大出血等并发症，术后至出院后未发生迟发性穿孔、出血及感染。共完全切除息肉173枚，一次性切除成功率达100%。
3 讨论
大肠息肉是指突出于黏膜表面的一种赘生物，起源于大肠黏膜腺上皮组织，在黏膜表面形成有蒂或无蒂的隆起病变。大肠息肉是大肠黏膜的常见病变，各段均可发生[1]。好发部位依次为乙状结肠、直肠，单发多见，男性多于女性，发病率随年龄增长而增加。通常将息肉分为腺瘤性、错构瘤性、炎症性和增生性等，其中以腺瘤性息肉较为多见，包括管状腺瘤、绒毛状腺瘤及混合性腺瘤（管状绒毛状腺瘤）三种。杨姣等[2]对491例胃及大肠息肉的临床及病理特点分析发现，大肠息肉的分布依次为左半结肠、直肠、右半结肠，病理上以腺瘤性息肉为主，该组共检出腺瘤性息肉93枚，占53.76%，与相关文献的报道相符。
腺瘤性息肉癌变率较高，它与腺瘤体积、绒毛的成分及上皮异型增生有关。多数病人无症状，少数可有腹部不适。腹胀或大便习惯改变，大的息肉可引起肠套叠等。该报告有1例患者因腹痛、大便困难、便血等症状行肠镜检查才发现其大肠有息肉，息肉直径为5 cm。因此，早期发现大肠息肉并及时切除是预防大肠癌的有效方法。过去大肠息肉多行外科手术，因创伤大，且不适用于多部位多发性息肉，术后复发者的情况也较棘手。目前随着内镜技术的发展，内镜下治疗大肠息肉已作为首选[3]，较外科手术治疗，内镜下治疗具有创伤小、恢复快、费用低等优点。内镜下治疗方法有：高频电凝切除术、微波凝固治疗、激光凝固治疗，钛夹或尼龙绳套扎等。目前，高频电凝电切法是治疗消化道息肉的最主要方法，但该治疗方法存在出血或穿孔的风险[4]。周明东等[5]对液体垫在减少内镜切除大肠息肉并发症中的作用作了报道，液体垫组并发出血发生率1.41%，常规组出血发生率4.00%，两组差异有统计学意义。出血主要是由于电凝不足，尤其是蒂较粗者，中央的血管未充分电凝。另外，过度电凝使组织损伤较深，焦痂脱落后形成较深的溃疡致迟发性出血。黏膜下注射盐水后行高频电凝电切术是近年来应用最广泛、操作最简单、安全有效的黏膜切除方法[6]。治疗中，所有大肠息肉切除前均先在患者黏膜下注射1~5 mL 1：20 000肾上腺素甘油果糖氯化钠混合液加少许亚甲基蓝(该混合液可延缓液体垫的吸收及病变组织区别，更有利于操作治疗)，使病灶与固有肌层充分分离，形成黏膜下液体垫，再根据息肉大小和形态选择不同的方法完成内镜下治疗，高频电凝切除时电凝充分从而使血管充分电凝，有效地预防出血，而且还不会因电凝过度使固有肌层及更深组织因热变性而导致肠道穿孔，所有病灶均一次性成功切除，无出血、穿孔等并发症发生。
另外，大肠大息肉（＞2 cm）的治疗，临床上报道较多[7-10]，对于该组治疗中1例5 cm宽蒂大肠息肉患者，同样在黏膜下注射肾上腺素甘油果糖氯化钠混合液加少许亚甲基蓝，因息肉较大，尼龙绳无法越过息肉顶部套扎蒂部，先给予息肉顶部分块切除后，再取直径3 cm尼龙绳套扎息肉蒂部，用高频电圈套整块切除。蒂部切面有多根粗大滋养血管，把钛夹钳夹闭预防迟发性出血。术后45 d肠镜检查随访，尼龙绳脱落，创面愈合无病变残留、复发。对与部分腺瘤性息肉伴低级别上皮内瘤变的患者，术后3~6个月肠镜复查随访，亦未发生残留、复发，因随访时间较短，仍须持续后期检查随访。
综上所述，黏膜下注射后内镜下电凝电切术治疗大肠息肉，发生穿孔、出血的几率极低，是一种安全、有效的内镜下治疗方法。
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参考文献
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（收稿日期：2014-11-16）
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