林少芳1罗志敏2
1.广东省人民医院检验科，广东广州 510080；2.广州市越秀区儿童医院检验科，广东广州 510115
[摘要] 目的 探讨C反应蛋白和D-二聚体对急性白血病伴感染患者的临床检查价值。方法 选取该院血液科2011年1月—2013年12月诊断为急性白血病的住院病人，诊断为有感染的患者定义为感染组40例；诊断为弥漫性血管内凝血的患者为弥漫性血管内凝血组40例；同时有感染与弥漫性血管内凝血的患者归为感染+弥漫性血管内凝血组40例。测取各组C反应蛋白和D-二聚体数值。结果 感染组、弥漫性血管内凝血组及感染+弥漫性血管内凝血组C反应蛋白和D-二聚体分别为[（42.8±10.5）mg/L、（0.8±0.3）μg/L；（16.5±5.8）mg/L、（1.5±0.6）μg/L；（88.7±21.7）mg/L、（6.8±1.7） μg/L]，C反应蛋白和D-二聚体以联合组最高，弥漫性血管内凝血组最低，三组的差异有统计学意义（P<0.05）；以C反应蛋白[（＜10 mg/L）、（10≤，<100 mg/L）、（≥100 mg/L）]进行分层，CRP≥100 mg/L的人群中，发生DIC比例及血中D-二聚体值最高，而C反应蛋白<10 mg/L的人群中，发生DIC比例及血中D-二聚体值最低，差异有统计学意义（P<0.05）。结论该研究认为急性白血病病人普遍存在感染和异常凝血，可以C反应蛋白和D-二聚体作为检测指标，判断患者是否有发生弥漫性血管内凝血与感染的风险。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 急性白血病；C反应蛋白 ；D-二聚体
[中图分类号] R733.71[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）12（b）－０014-02
[作者简介] 林少芳（1982-）女，广东揭阳人，本科，技师，主要从事临床医学检验工作。
[通讯作者] 罗志敏（1984-）男，广东丰顺人，本科，技师，主要从事临床医学检验工作，电子邮箱：1979875106@qq.com。
急性白血病体内存在高凝状态，各种凝血因子的失调，随时有导致白血病患者栓塞的可能。而且急性白血病患者在化疗的过程中，由于骨髓抑制，人体抵抗力低下，发生细菌、病毒、真菌 感染的风险很高。因此如何有效的监测患者是否并发弥漫性血管内凝血以及感染，成为临床工作者的工作重点及难度。有研究指出[1]C反应蛋白（CRP）作为一种炎症因子，代表急性时相反应蛋白可以很高的预测人体内炎症状态，D-二聚体作为纤维蛋白的降解产物，预测弥漫性血管内凝血有很高的临床价值[2]。因此，该次研究选取该院2011年1月—2013年12月收治的急性白血病患者为研究对象，监测其C反应蛋白及D-二聚体水平，探讨急性白血病患者并发感染时检测C反应蛋白和D-二聚体的意义，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取该院血液科诊断为急性白血病的住院病人，共计120例。分为3组，其中诊断为有感染的患者定义为感染组40例，平均年龄（47.2±8.5）岁，其中男性22人，女性18人；诊断为弥漫性血管内凝血的患者为弥漫性血管内凝血组40例，平均年龄（48.1±9.3）岁，其中男性23人，女性17人；同时有感染与弥漫性血管内凝血的患者归为感染+弥漫性血管内凝血组40例，年龄（49.2±7.5）岁，其中男性21人，女性19人，3组人员性别，年龄差异无统计学意义。所有研究对象均签定知情同意书，保密知情书，通过医院伦理道德委员会的批准、核实。
1.2入选标准及排除标准
（1）就诊时生命体征平稳。（2）所有研究对象的急性白血病诊断符合第4版内科学关于白血病的诊断与鉴别诊断[3]。（3）DIC的诊断标准符合中华医学会血液分会关于凝血功能异常的诊断与鉴别诊断感染的诊断。
1.3排除指标
（1）入院时因白血病而导致生命体征不平稳。（2）入院初次诊断为急性心肌梗死，入院后经血清标记物、造影等排除者。（3）入院后因介入性诊疗操作引起的医源性死亡。（4）有各种急性、慢性感染， 或通过实验室检查如血常规、内毒素、体液培养以及腹部 B 超、CT 等实验室检查诊断为感染者。严重肝、肾功能不全，恶性肿瘤， 孕妇，自身免疫性疾病者。
1.4研究方法
对患者抽取空腹肘部静脉血，D-二聚体放入专用枸橼酸钠抗凝管中，使用瑞士STA Compact全自动凝血分析仪应用比浊法进行检测。CRP使用无抗凝剂的抽血管，采用美国贝克曼immage800仪器应用免疫散射法进行检测。操作严格按照试剂说明书。
1.5统计方法
将所有研究对象的资料录入SPSS18.0软件。所有计量资料符合正态分布，采用（x±s）表示，两组均数的比较使用成组t检验，多个均数间的比较使用单因素方差分析，计数资料采用频数描述，用χ2检验法。以P<0.05作为有统计学意义。
2结果
2.1感染组、弥漫性血管内凝血组及感染+弥漫性血管内凝血组C反应蛋白和D-二聚体的比较，感染组、弥漫性血管内凝血组及感染+弥漫性血管内凝血组C反应蛋白和D-二聚体分别为[（42.8±10.5）mg/L、（0.8±0.3）μg/L；（16.5±5.8）mg/L、（1.5±0.6）μg/L；（88.7±21.7）mg/L、（6.8±1.7）μg/L]，C反应蛋白和D-二聚体以联合组最高，弥漫性血管内凝血组最低，3组的差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2不同CRP水平的表达与DIC水平
以C反应蛋白[（＜10 mg/L）、（10≤，<100 mg/L）、（≥100 mg/L）]进行分层，CRP≥100 mg/L的人群中，发生DIC比例及血中D-二聚体值最高，而C反应蛋白<10mg/L的人群中，发生DIC比例及血中D-二聚体值最低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2，3。
3讨论
急性白血病的病因主要是造血干细胞由于在发育时的基因点位突变，导致造血干细胞恶性克隆性，增殖调控因子失去对其的正常调控，导致造血干细胞不能正常分化[4-6]。数量众多的原始造血干细胞在脾脏、肝以及骨髓细胞中积聚，破坏了正常的造血细胞的发育，恶性克隆造血干细胞向器官及附近的组织浸润，临床的典型表现有出血、感染、贫血，严重时导致弥漫性血管内凝血[7-9]。
该次研究发现感染组、弥漫性血管内凝血组及感染+弥漫性血管内凝血组C反应蛋白和D-二聚体分别为[（42.8±10.5） mg/L、（0.8±0.3） μg/L；（16.5±5.8） mg/L、（1.5±0.6） μg/L；（88.7±21.7） mg/L、（6.8±1.7）μg/L]，C反应蛋白和D-二聚体以联合组最高，弥漫性血管内凝血组最低，三组的差异有统计学意义（P<0.05）。该研究考虑由于急性白血病病人在化疗的过程中，骨髓受到抑制，造血功能下降，加上住院期间有很高的医院内感染的风险，造成患者有很高感染的风险。但由于基础医院经验不足，不能较好的掌握及判断患者感染的风险，常在患者有典型临床表现是采取抗感染等手段[10-11]。造成感染加重。CPR作为感染早期敏感的炎症指标，可以早期判断患者的炎症的风险。该研究也发现感染组的CRP值明显高于弥漫性血管内凝血组。研究表明[12]CRP作为急性时相蛋白，感染及炎症初期十分敏感，而且其数值不受放疗、化疗、激素等治疗的误差影响，而且有学者指出[13]CRP与白细胞对比，更能早反应细菌感染的程度，细菌感染的CRP升高程度显著高于病毒感染。
急性白血病患者不同程度的凝血功能异常，全身微血栓形成、纤溶系统亢进，凝血因子大量消耗，DIC是全身出血的敏感指标[14]。因为大量促凝物质存在白血病细胞内，当人体细胞受到放化疗后，白血病细胞破坏，促凝物质释放入血，纤溶系统被激活，其次异常的白血病细胞可以浸润正常的人体血管，血管壁受损后，诱发产生内源性凝血途径[15]。
该次研究以C反应蛋白[（＞10 mg/L）、（10≤，<100 mg/L）、（≥100 mg/L）]进行分层，当CRP≥100 mg/L的人群中，发生DIC比例及血中D-二聚体值最高，而C反应蛋白<10 mg/L的人群中，发生DIC比例及血中D-二聚体值最低，差异有统计学意义（P<0.05），该研究分析DIC与感染并不是相互独立的，可能有联系。细菌真菌等细胞内的内毒素可以诱导激活凝血系统，激活补体，导致DIC的发生，内毒素还可以损伤血管内皮细胞，使血小板黏附、聚集在受损的血管上，释放血栓素A2、活性氧、蛋白酶等促凝物质。而且该研究通过分组发现CRP值越大发生凝血功能障碍的风险越高。
该研究认为急性白血病病人普遍存在感染和异常凝血，在治疗急性白血病病人时，可以以C反应蛋白和D-二聚体作为检测指标，判断患者是否有发生弥漫性血管内凝血与感染的风险。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
[1]Yanada M， Matsushita T， Suzuki M， et al. Disseminated intravascular coagulation in acute leukemia： clinical and laboratory features at presentation [J]. Eur J Haematol， 2013， 77（4）： 282- 2827.
[2]孙桂香， 李齐岳. 小儿急性白血病诊疗建议：修订草案[J].中华儿科杂志， 2013， 31（5） ： 285- 287.
[3]张之南. 血液病诊断及疗效标准第2版.[M].北京： 科学出版社，2010： 168- 194， 319- 324.
[4]周晋， 孟然. 急性早幼粒细胞白血病发生DIC的机制及治疗 [J]. 小儿急救医学，2012，12（1）：4-6.
[5]Dempfle CE. Disseminated intravascular coagulation and coagulation disorders [J]. Curr Opin Anaesthesiol， 2014，17（2）： 125- 129.
[6]Ofosu FA， Barrowcliffe TW. Mechanisms of action of lowmolecular weight heparins and heparinoids[J]. Bailliere Clin Heamatol， 2014， 3（3）： 505- 529.
[7]Ono K， Ishihara M， Ishikawa K， et al. Periodate-treated， non-anticoagulant heparin-carrying polystyrene （NAC-HCPS） affects angiogenesis and inhibits subcutaneous induced tumour growth and metastasis to the lung [J]. Br JCancer， 2012， 86（11）： 1803- l8l2.
[8]Zhang L， Furst EM， Kiick KL. Manipulation of hydrogel assembly and growth factor delivery via the use of pep tide-polysaccharide interactions [J]. J Control Release，2012， 114（2）： 130- 142.
[9]Dawson S I.Long-term risk of malignant neoplasm associated with gestational glucose intolerance[J].Cancer，2014，100（1）：149-155.
[10]Chen C C，Yang C F，YangMH，et al.Pretreatment prognostic factors and treatment outcome in elderly patients with denovo acute myeloid leukemia[J].Ann Oncol，2010，16（8）：1366-1373.
[11]KalaycioM，Rybicki L，Pohlman B，et al.Elevated lactate dehydrogenase is an adverse predictor of outcome in HLA matched sibling bone marrow transplantfor acute myelogenous leukemia[J].Bone Marrow Transplant，2012，40（8）：753-758.
[12]Dalley C D，Lister TA，Cavenagh J D，et al.Serum LDH，a prognostic factor in elderly patients with acute myelogenous leukaemia[J].Br J Cancer，2011，84（1）：147.
[13]AstrξmM ，BodinL， Nilsson I， et al. Treatment， long-term outcome and prognostic variable in 214 unselected AML patients in Sweden[J].Br J Cancer，2012，82（8）：1387-1392.
[14]贾庆瑞.急性白血病糖代谢功能的临床研究[J].肿瘤防治研究，2012，29（4）：333-334.
[15]牛明德.现代临床生物化学[M].上海：上海医科大学出版社，2013：299-301.
（收稿日期：2014-09-08）