仇宝琴
辽宁省抚顺市中心医院，辽宁抚顺 113006
[摘要] 目的 探讨鼻出血的病因以及相应的治疗方法。 方法 对该院2012年6月—2014年6月期间收治的189例鼻出血患者的临床资料进行回顾性的总结分析。 结果 189例患者131例患者通过保守治疗治愈：其中114例患者通过前鼻孔填塞后鼻出血治愈，56例患者通过手术的方法治愈。37例难治性鼻出血在前鼻镜下未见确切病变、经前鼻孔填塞后鼻出血仍反复发作的患者采取全麻鼻内镜下鼻腔等离子止血术，术后鼻出血治愈。2例因血液系统疾病致鼻出血患者1例为血友病，1例为再生障碍性贫血，转入上一级医院，无严重不良反应和并发症的发生。结论 鼻出血在临床上是比较多见的一种临床症状，可以由多种原因导致，在经过积极有效的治疗之后大部分可以得到有效的治愈，而其中安全、严谨的临床诊断和有效的治疗方法是提高患者治愈率的关键所在。
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关键词 鼻出血；鼻中隔黏膜糜烂；利特尔区
[中图分类号] R59 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）03（a）－０022-02
鼻出血（epistaxis）是指出血部位在鼻腔、鼻窦或鼻咽部，血液从前鼻孔流出或经后鼻孔、鼻咽部从口腔吐出的临床病症[1]。鼻出血是临床常见症状之一，可因鼻腔、鼻窦疾病引起，也可因某些全身性疾病所致，前者较为多见。儿童鼻出血部位多在鼻中隔前下方的易出血区（利特尔动脉丛或克氏静脉丛）。中老年鼻出血常发生于鼻腔后段，常来自鼻腔后端鼻-鼻咽吴氏静脉丛或鼻中隔后部动脉，有时出血剧烈不易止血。为探讨鼻出血的病因以及相应的治疗方法，回顾分析该院2012年6月—2014年6月期间收治的189例鼻出血患者，对以上患者的临床资料进行回顾性的分析总结，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的189例鼻出血患者，其中男患109例，女患80例，男性多于女性；以上患者的年龄在4~78岁之间，平均为（40.5±5.5）岁，而其中＜50岁的青壮年占80%。患者出现鼻出血的时间为5~30 min，平均为（15±0.9）min；患者鼻出血2次以上的患者有117例；在该组导致患者鼻出血的病因：鼻中隔黏膜糜烂38例，鼻中隔偏曲33例，鼻中隔穿孔2例，萎缩性鼻炎5例，鼻腔新生物为出血性息肉8例，血管瘤6例，血液病2例，高血压病64例，感冒17例，原因不明14例。
1.2 治疗方法
所有鼻出血的患者首先均使用保守性的治疗方案，包括对患者的前额或颈部用冷水敷，紧捏一侧或两侧鼻翼，用1%～3%麻黄素液滴人患者鼻中等，以上治疗均无效者行鼻腔填塞治疗，填塞的材料为凡士林油纱条、碘纺纱条、高膨胀海绵等，鼻黏膜出现糜烂的患者同时外用重组人表皮生长因子凝胶进行涂抹促进溃烂面愈合，存在鼻腔赘生物以及保守止血无效的患者进行局麻鼻内镜下鼻腔等离子止血术[2]，如由于其他血液疾病导致的出血患者，则需做进一步的处理。
2 结果
131例患者通过保守治疗治愈：其中114例患者通过前鼻孔填塞后鼻出血治愈。17例患者就诊时鼻腔可见血迹但无活动性出血，鼻中隔前部可见黏膜糜烂面，鼻腔外用重组人表皮生长因子凝胶1周后治愈。56例患者通过手术的方法治愈鼻出血：其中19例在前鼻镜下可见确切病变的(鼻中隔前部黏膜糜烂、鼻中隔前端血管瘤、下鼻甲血管瘤等)采取局麻鼻内镜下鼻腔等离子止血术。37例难治性鼻出血在前鼻镜下未见确切病变、经前鼻孔填塞后鼻出血仍反复发作的患者采取全麻鼻内镜下鼻腔等离子止血术，术后鼻出血治愈。2例因血液系统疾病致鼻出血患者1例为血友病，1例为再生障碍性贫血，均转入上一级医院，出院后回访鼻出血均治愈。
3 讨论
3.1 鼻出血的病因
鼻出血(epistaxis)又称鼻衄，是临床常见症状之一，多因鼻腔病变引起，也可由全身疾病所引起，偶有因鼻腔邻近病变出血经鼻腔流出者。鼻出血的部位多为单侧，双侧也可以出现;呈间歇性出血，亦可持续反复出血;多数出血可自止，出血量少者仅鼻涕中带血，反复出血严重者则可导致贫血甚至引起失血性休克。导致鼻出血的原因有两种，鼻局部原因所致和作为全身性疾病的局部表现所致的鼻出血，临床上以症状性鼻出血更为多见。
3.1.1 局部因素 局部因素引起的鼻出血大多为单侧性，出血多发生在鼻中隔前部富于毛细血管前动脉的部位即利特尔区又叫鼻中隔黎氏区。临床上很多病人的鼻出血找不到明确的原因，出血部位组织弹性较低外部的粉尘刺激甚至挖鼻时损伤鼻粘膜也会造成出血，这种出血多易自止，多见小儿或青少年当中。鼻中隔偏曲及穿孔、急性鼻炎、鼻窦炎、萎缩性鼻炎、鼻粘膜溃疡等均可以导致鼻出血[3]，同时鼻腔、鼻窦或鼻咽部内生成的鼻息肉或鼻腔的恶性肿瘤也是临床上引起鼻出血的一种主要因素。同时外部的环境的改变，比如空气的湿度干燥、气压等的改变也会造成鼻出血。
3.1.2 全身原因 症状性鼻出血可见于全身的血管性疾病和肾疾病（如血管壁损害、尿毒症等），高血压、动脉硬化、静脉压升高等均可以导致鼻出血的发生。全身出血性疾病如凝血机制障碍 ，血小板异常或毛细血管病变和某些传染病（如流感、麻疹、白喉、伤寒等）也会导致鼻出血[4]，患者其他类型疾病导致患者体内内分泌紊乱等也是导致鼻出血的一个因素，同时遗传性出血性末梢血管扩张症患者的血管壁先天性薄弱，稍有扩张则也可导致鼻腔血管破裂出血。
3.2 鼻出血的治疗 鼻出血是临床常见症状之一，判明出血部位，查出鼻出血原因是迅速有效止血的关键。全身病因中高血压、动脉硬化及慢性支气管炎、肺气肿、肺心病随年龄增长而增加。局部病因中，鼻中隔黏膜糜烂较多，鼻中隔偏曲，萎缩性鼻炎及鼻腔肿瘤均为鼻出血常见的局部病因。鼻腔前段出血的患者先找出出血的部位，对于出血不严重的患者，先用用1%～3%麻黄素液滴人患者鼻中，同时使用海绵对出血点进行压迫[5]，在治疗的同步对患者的鼻腔，特别是鼻中隔前下方的血管丛区进行仔细的检查，观察患者出血的鼻腔粘膜表面有无充血点、糜烂、静脉曲张等形成。判断为鼻腔后段出血的患者，首先要求患者将血液常咽经喉部后从口腔当中吐出，使用鼻前孔镜不能发现出血部位的患者，须行使用鼻内窥镜检查。除了寻找出血点外，还需要准确判断造成鼻出血的原因，如果为全身性疾病的局部表现所致的鼻出血，还需要做进一步的全身检查用以诊断。
对待鼻出血的患者，临床上采用的治疗原则就是“急则治其标”即现对患者采用止血的治疗方案，利用各种物理和药物的方法帮助患者止血。常用的物理的外用止血法主要有：①冷敷法：保持患者直立，后使用冷毛巾或冰袋敷在患者的前额、后颈部等部位。②外力压迫法：用手指紧捏住患一侧或两侧的鼻翼，或者揉按患者前发际正中线1~2寸处。③热引法：把病人的双足浸泡于温水中，或捣烂大蒜后敷在涌泉穴上。④鼻滴法：用滴鼻灵或1%～3%麻黄素液等滴人患者鼻中。⑤吹鼻法用血余炭、马勃、百草霜、三七末、云南白药等药末吹人鼻腔，也可将上述药物放在棉片上，贴于出血处，或填塞鼻腔[6-7]。⑥鼻腔填塞法：对所有使用外用的方法但都不能有效止血的患者，使用凡士林纱条或止血用的明胶海绵填塞在患侧的鼻腔当中，如果还不能止血需进行后鼻孔填塞法或止血的方法。青少年以及儿童的鼻出血多数都发生在鼻中隔前下方的易出血区，大多数鼻出血可自行或将鼻翼捏紧后停止。如果患者自己在家中出现了鼻出血的情况，将流血一侧的鼻翼用食指捏住5～10 min或将棉球塞入鼻孔进行持续压迫，直到血液凝固后止血。如果两侧同时都有出血，也使用上述同样的方法进行压迫止血。鼻出血有效停止后鼻孔中形成的凝血块，不能弄出同时也不能用力打喷嚏、咳嗽等，避免造成再次出血。
现代研究已表明：鼻出血的好发部位利特尔区的血管比较丰富同时也比较脆，对鼻中隔前下方利特尔区的黏膜出血点出做连续切片观察，可见存在3种情况：①小动脉的血管内膜炎引起动脉内膜肥厚，血管向黏膜上皮层集中，甚至发生游离受损破裂，产生突发及喷射状的出血[8]；②小静脉怒张；③末梢毛细血管扩张、上浮、在黏膜上皮层内80%可见到毛细血管存在，因此利特尔区是鼻出血的好发部位是具备病理学基础的。鼻腔、鼻血管及黏膜中的组织构造、纤溶酶的细菌、血液及组织活化因子，是造成鼻出血的出现以及反复发作的重要因素。这些都说明出血之所以发生在鼻腔、鼻窦是有其局部的特殊性的。即使不少鼻出血确是继发于其它疾病，如感冒、高血压病等，仍不能否认其局部出血薄弱点合并存在的因素。鼻出血不仅发病较为突然而且还容易掩盖疾病其他的症状和表现因此在治疗上要注意使患者消除因出血而产生的心理上的恐惧和紧张，采取适当解释和劝慰。对精神过度紧张的患者必要时可使用镇静剂，如安定等药物，这对于帮助止血有好处。对失血较多，体制虚弱者根据失血量多少给予输液、输血、吸氧等支持疗法。病因治疗包括控制血压，补充缺乏的维生素、凝血因子、血小板等。在以上研究资料当中就有37例患者为难治性鼻出血，17例出血点在中鼻道，8例出血点在嗅裂区，6例出血点在吴氏静脉丛，6例未找到确切出血点。发生于中鼻道及嗅裂的鼻出血，因中鼻道及嗅裂部位较隐蔽，直视下不易观察到，直接前鼻镜下填塞不易达到该部位，导致反复前鼻孔填塞无效，必须进行手术治疗。
因此，鼻出血在临床上是比较多见得一种临床症状变形，可以有多种原因导致，在经过积极有效的治疗之后大部分均可以得到有效的治愈，而其中安全、严谨的临床诊断和有效的治疗方法是提高患者治愈率的关键所在。
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（收稿日期：2014-11-24）