萧剑彬 林少芒 张智辉 李 强 艾文佳 刘金铃
广州医科大学附属第二医院血管外科，广东广州 510260
[摘要] 目的 探讨介入取栓联合替罗非班在治疗急性下肢动脉栓塞的临床疗效及安全性。方法 随机选取该院于2011年4月—2012年3月收治的急性下肢动脉栓塞患者52例(76肢)随机分为两组，对照组26例行Fogarty导管取栓术，治疗组26例患者除给予介入取栓外，术前术后给予替罗非班预防血栓形成，根据治愈率、死亡率、术后再栓率以及截肢率评价两组方法的疗效。结果 两组患者均成功取除大部分栓子，无死亡病例；治疗组和对照组的治愈率、术后再栓率以及截肢率分别为92.1%(35/38)和78.9%(30/38)、7.9%(3/38)和21.0%(8/38)、2.6%(1/38)和13.2%(5/38)，差异有投机学性意义(P<0.01)。未发生出血等不良反应。结论 Fogarty导管取栓术联合替罗非班对治疗急性下肢动脉栓塞的临床疗效及安全性均较好，且提升了手术成功率，具有较强的临床应用价值，值得临床推广。
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关键词 ] 下肢动脉急性栓塞；Fogarty导管取栓术；替罗非班；临床疗效
[中图分类号]R543.5 [文献标识码]A [文章编号]1674-0742(2014)03(b)-0036-03
Analysis of the Efficacy of Interventional Thrombectomy Combined with Tirofiban in the Treatment of Acute Lower Extremity Arterial Embolism
XIAO Jianbin LIN Shaomang ZHANG Zhihui LI Qiang AI Wenjia, LIU Jinling
Department of Vascular Surgery, The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou, Guangdong Province, 510260, China
[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy and safety of interventional thrombectomy combined with tirofiban in the treatment of acute lower extremity arterial embolism.Methods 52 cases of patients(76 limbs)with acute lower extremity arterial embolism admitted in our hospital from April, 2011 to March,2012 were randomly divided into treatment group (n=26)and control group(n=26).The control group was treated with Fogarty catheter embolectomy.Besides interventional thrombectomy, the treatment group was given tirofiban preoperatively and postoperatively for preventing the formation of thrombus. The clinical efficacy of the two groups was evaluated by cure rate, mortality,postoperative embolism relapse rate and amputation rate.Results Most thrombi in 62 cases were removed, and no death case.The cure rate, postoperative embolism relapse rate and amputation rate of the treatment group and the control group were 92.1%(35/38) and 78.9%(30/38), 7.9%(3/38) and 21.0%(8/38),2.6%(1/38)and 13.2%(5/38),respectively,and the differences between the two groups were statistically significant(P<0.01). And no bleeding and other adverse reactions occurred.Conclusion Fogarty catheter embolectomy combined with tirofiban is effective and safe in treating acute lower extremity arterial embolism, which can increase the success rate of the surgery with high clinical value, and is worthy to be recommended.
[Key words] Acute lower extremity arterial embolism；Fogarty catheter embolectomy；Tirofiban；Clinical efficacy
[基金项目] 广东省医学科研基金立项(A2012254)。
[作者简介] 萧剑彬（1980-），男，广东中山人，硕士，主治医师，从事血管外科方面的研究。
急性下肢动脉栓塞是因为源自于心脏或近侧动脉壁脱落的血栓、斑块等栓子进入动脉，顺血流被推向远侧，使得动脉血流受阻，造成动脉管腔堵塞而导致下肢缺血甚至坏死的一种急性疾病[1]，其可发生在任一年龄段的人群，患有心血管疾病的老年人群的发病率更加高[2]。典型的急性下肢动脉栓塞的临床表现为“5P症”，即突发的疼痛、麻痹、运动障碍、无脉和苍白[3]，其特点为发病急、发展迅速、后果严重等特点，截肢率和死亡率都较高[4-5]。目前对于急性下肢动脉栓塞的治疗主要是采取Fogarty球囊导管经股动脉行腹主动脉和髂动脉取栓术，虽然手术成功率较高，但术后患者的再栓率、截肢率及存活率却无明显改善[6-7]，通常会在术中、术以溶栓、抗凝药物辅助治疗[8]。为该研究对该院于2011年4月—2012年3月收治的急性下肢动脉栓塞患者采用Fogarty导管取栓术和替罗非班联合治疗，根据治愈率、死亡率、术后再栓率以及截肢率评价该方法的疗效,现报道如下.
1 资料与方法
1.1 一般资料
该院收治的急性下肢动脉栓塞患者共计52例，其中男性41例，女性21例，年龄36~79岁，平均年龄(57.8±13.31)岁。患者临床主要表现为突发性的双侧或单侧不同程度的疼痛、麻木，皮肤颜色苍白或现紫斑且温度下降，患侧足背动脉搏动明显减弱或消失；所有患者发病均在时间6~72h；其中动脉粥样硬化15例(23肢)，糖尿病13例(20肢)，心房纤颤12例(15肢)，血栓性脉管炎6例(10肢)，冠心病4例(6肢)，机械性外伤2例(2肢)；双下肢栓塞患者24例，左下肢栓塞10例，右下肢栓塞18例；血栓长度4~58cm，平均长度(26.1±15.42)cm，其中＜10cm的6例(8肢),10~25cm的30例(44肢)，>25cm的16例(24肢)。所有患者经B超检查及动脉造影，均确诊为急性动脉栓塞。所有患者按照随机双盲的原则随机分为治疗组(26例，38肢)和对照组(26例，38肢)，比较两组患者在性别、年龄、发病时间、血栓长度等方面的差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
对照组：所有患者手术均在硬膜外麻醉下行Forgarty导管取栓术。患者取平卧位，于股上部切口自腹股沟韧带下起始，暴露股浅动脉、股深动脉和股总动脉，长度约为10~15cm。纵切股总动脉1.0~1.5cm，近心端根据情况插入3~5号Forgarty导管，注入肝素生理盐水使球囊稍有张力后，由远及近尽取出血栓，一般拖拉次数不超过3次以防止损伤动脉内膜，同法向股深动脉、股浅动脉插入导管，观察切口处喷血情况，回血良好则切口连续缝合动脉切口，手术结束；必要时，可采取在数字减影血管造影引导下了解动脉血管血液循环情况；所有患者于术后3~7d采用微量泵泵入尿激酶(60~80万U/d)， 之后14d持续静脉滴注普通肝素(1000U/h)。给予抗生素防止感染。
治疗组：所有患者术前给予盐酸替罗非班(5mg/100mL，欣维宁，武汉远大制药公司)，2min内完成静脉推注(10μg/kg)，并在随后36~48h内以15μg/kg的速度持续静脉滴注；随后以对照组相同方法进行Forgarty导管取栓术；在血栓取出后于导管内以10μg/kg的速度静脉推注并于2min内完成，术后以15μg/kg的速度在48h内持续静脉滴注。给予抗生素防止感染。
两组所有患者口服华法令或阿司匹林维持3~6个月。
1.3 观察指标
随访6个月，根据治愈率、死亡率、术后再栓率以及截肢率评价两种方法的疗效；观察两种方法的不良反应评价其安全性。
1.4 统计方法
所有数据均采用SPSS13.0软件进行统计,计数资料采用χ2检验。
2 结果
52例急性下肢动脉栓塞的患者通过Forgary导管取栓术均成功取出大部分栓子，开通了单侧/双侧下肢主干动脉；无死亡病例。治疗组与对照组患者中分别有35肢和30肢痊愈，治愈率分别为92.1%和78.9%，两者比较差异有统计学意义(P=0.04)。随访6个月，治疗组中2肢出现术后再栓塞，1肢需截肢，术后再栓率和截肢率分别为7.9%(3/38)和2.6%(1/38)；对照组8肢术后再栓塞，5肢需截肢，术后再栓率和截肢率分别为21.0%(8/38)和13.2%(5/38)；治疗组与对照组的术后再栓率与截肢率比较，差异有统计学意义(P<0.01)。未发生出血等不良反应。见表1。
3 讨论
急性下肢动脉栓塞是一种可引起血管管腔突然闭塞，导致下肢循环障碍的疾病，其临床起病急促，症状明显，预后严重。动脉血栓的主要来源为心脏，约占80%以上[9]，脱落的血栓易引起如冠状动脉、脑血管、肾动脉等外周动脉血栓栓塞，若由下肢动脉血栓脱落引起肺动脉栓塞则很容易导致患者死亡[10]。根据资料显示[11]，急性下肢动脉栓塞的死亡率约为10%。因此，及早发现、正确诊断、定位准确、彻底取栓、尽快开通阻塞血管恢复正常血流是治疗急性下肢动脉栓塞的有效方法。
目前，治疗急性下肢动脉栓塞主要方法仍然是进行外科手术，如经典有效的Forgary导管取栓术、介入溶栓术、超声血栓消融术等，其中以Forgary导管取栓术最为常用。临床医生常根据患者动脉栓塞的不同特点而选用不同的治疗方法。但是由于动脉硬化闭塞症的复杂性，取栓术后的再栓率、截肢率以及死亡率仍是居高不下，动脉栓塞的部位、时间、合并症等因素对其成功率具有很大影响。具有关资料显示[12]，急性动脉取栓手术的总截肢率超过8%，超过24h取栓的截肢率约为27%，合并动脉粥样硬化闭塞症者截肢率高达38.1%。目前，随着影像技术以及血管外科技术的不断发展，改进的传统的下肢动脉取栓术结合其他如溶栓术、介入球囊扩张等治疗手段，可以减低术后再栓率、截肢率以及死亡率，大大提高手术成功率。
为了预防和抑制术后血栓形成，临床常用肝素类、香豆素类等抗凝血药物以及阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、替罗非班、奥扎格雷等抗血小板代谢和血小板糖蛋白(PG)IIb/IIIa受体抑制剂等阻断血小板活化聚集[13]。尤其是PG IIb/IIIa受体抑制剂，是目前抗血栓药物中的作用效果最佳、抑制血小板聚集速度最快的一类。而替罗非班作为目前国内唯一一个可逆性的PG IIb/IIIa受体抑制剂，可以阻断血小板聚集的最终通路，特异性抑制纤维蛋白原依赖性血小板聚集，具有半衰期短、特异性高、安全性高等特点[14]，广泛应用于临床经皮冠脉介入治疗、急性心肌梗死介入治疗、不稳定型心绞痛中[15]，但在外周血管中应用较少。
该研究中的对照组行Fogarty导管取栓术，治疗组除给予介入取栓外，术前术后均给予替罗非班进行溶栓治疗，结果显示，两组患者均成功取除大部分栓子，无死亡病例；治疗组的治愈率明显高于对照组(P<0.01)，治疗组的术后再栓率和截肢率均明显低于对照组(P<0.01)。两组均未发生出血等不良反应。因此，可以说，替罗非班配合导管介入治疗对于急性下肢动脉栓塞具有良好疗效，可以有效的提高手术成功率，降低术后再栓率、截肢率，值得临床推广使用。
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(收稿日期:2013-12-05)