司 丽
河南省新乡市第一人民医院药剂科，河南新乡 453000
[摘要] 在医疗服务中，临床药师具有监督、评价、指导临床医师合理用药的权利与义务。临床药师能结合病人病情，从药效学、药动学方面向临床医生用药提出建议和指导，确保了临床用药的合理性、准确性、经济性和安全性。该研究为探讨临床药师在医疗服务中的意义与作用，对各临床科室患者的病情，药师对临床用药的评价、指导、分析情况进行了深入了解、统计分析。结果显示在临床药师的指导下，抗菌药物的临床应用更加有效、合理、经济、安全，同时还在药物配伍禁忌、相互作用、不良反应检测方面为临床医师提供了可靠依据，使患者的治疗信心大增，对医院、医务人员更加信任。
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关键词 ] 医疗服务；临床药师；用药合理性；作用
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）03（c）-0194-02
[作者简介] 司丽（1971.12-），女，河南新乡人，本科，主管药师，研究方向：临床药学。
在《医院管理评价指南》中[1]，明确指出了临床药师具有监督、评价、指导临床医师合理用药的权利与义务。临床药师应当从药效学、药动学角度，在临床医师用药方案中发表自己的主张、见解，充分发挥其在药物服务中的重要作用，以确保临床用药的合理性、准确性、经济性和安全性[2]。为探讨临床药师在医疗服务中的作用和意义，该研究从合理用药、药物不良反应监测、用药指导等方面，对临床药师的作用进行了分析，现综述如下。
1 在合理用药方面的作用
预防用药时间：通常来说，术前预防抗菌药物的使用时间不应>1 d，对于个别病例可延长至2 d，术前用药1次，对于手术时间>6 h者，可重复用药1次。然而从调查情况来看，不少患者的术前预防用药时间在4~6 d，用药时间明显过长。实际上，长时间地应用抗生素，不但不能预防伤口感染，更可能加重药物不良反应。
预防用药种类：临床药师发现在术前预防用药的种类选择方面，同样存在着不合理现象，比如在乳腺纤维腺瘤的手术治疗中，应用了头孢他啶预防感染。头孢他啶为第3代抗生素，其作用对象主要为革兰阴性菌，而引发切口感染的致病菌的金黄葡萄球菌属革兰阳性菌，所以药物没有较强的针对性，预防效果不甚理想，同时以第3代抗菌药物作为预防用药，级别过高，用药欠合理。通过临床药师与医生的沟通，及时纠正了上述不合理现象，提高了预防效果，同时也减轻了病人的经济负担。
用药时机：临床药师在参与查房时发现，手术患者多在术毕时应用抗菌药物，其用药时机的选择较不合理。对于术前预防用药，给药时间应当选在术前30 min（或麻醉起效时），当暴露局部组织时，机体中的药物浓度已经能够杀灭入侵细菌[3]。另外，临床药师还发现在抗菌药物用药间隔时间上也不尽合理，对于时间依赖性抗菌药物（如β内酰胺类），其给药关键是优化细菌暴露时间，细菌最小抑制浓度（MIC）低于血药浓度的时间应当大于青霉素类给药间隔时间的40%、头孢菌素类间隔给药时间的50%，要实现这一目标，通常采用增加给药次数的方法，至少给药2次/d[4]。
2 监测药物不良反应
一旦发现有药物不良反应，临床药师要督促临床医师填写副反应报告，在仔细分析、研究不良反应报告的基础上，指出其中的不合理用药情况，例如：在使用冻干型水溶性维生素注射液时，应当使用与无电解质葡萄糖进行混合，如果应用葡萄糖氯化钠（浓度为5%），医师就要及时提醒医生进行更改，然后再配发药物[5-7]。同时，临床药师还应及时告知临床各科室，以免重复发生类似情况。在使用上市五年以上药物及新药时，要对临床用药进行指导，要求临床医生、护士密切观察药物疗效，以及新的不良反应发生情况。总之，在保障病人用药有效性、安全性方面，临床药师发挥着重要而独特的作用。
3 药物适应证指导
临床药师对于药物适应证的掌握较为全面，能在临床治疗中协助临床医师找到用药方案中存在的不合理现象，以便医生及时改进用药方案，提高治疗效果。以银杏达莫注射液为例，其具有扩张脑血管、心血管、改善因脑缺血而引起的各种症状，在血栓栓塞疾病、冠心病的预防、治疗中应用较为广泛，但是其不能与双香豆素抗凝药、肝素合用，否则可导致出血倾向。
4 指导用药方法、用药剂量
不同药物具有不同的给药方法，若用药方法不当或用药剂量，不但不能达到治疗效果，甚至还可能引发不良反应。在用药方法方面，临床药师应对医生加强指导，以避免发生药害事故。例如：口服硝苯地平控释片，应当整片吞服，如果掰开服用则会使其疗效大打折扣[8-9]；对于大多数的降糖药物，都应在饭前服用；一些药物静脉给药会外露，特别是收缩血管药物、化疗药物，若未对外露药物及时处理，很可能导致组织坏死。再例如：骨科护士向临床药师报告，在应用舒血宁注射液时，有2例患者发生了不良反应，此时药师要立即对药房中其他科室对此药的使用情况进行查询，了解有无不良反应报告。在查阅医嘱后发现，1例用药浓度过高，病历陈述“该药输注10 min时，出现发抖，停用后症状消失”，另1例则用药剂量过高，病历陈述“输药期间，静脉血管出现疼痛感”。当药师到病房查看时，病人情况已经稳定，其嘱咐病人不得自行调节滴速，同时与医生交流，告知其应当严格根据药物说明书中的用量、用法使用，更改医嘱，不可超常使用。
5 药物间的相互作用指导
临床药师参与临床用药方案的制定，能有效避免发生配伍禁忌以及因药物相互作用而引发的副反应，以保证药物疗效，避免病人承受不必要的痛苦，增强病人的治疗信心。例如：对于伴有呕吐的胃溃疡病人，应用莫沙必利、果胶铋药物进行治疗，果胶铋是胃动力药，莫沙必利是胃黏膜保护剂，二者配伍会因胃动力增强而降低胃粘膜保护作用，从而降低治疗效果[7]；排钾利尿药、糖皮质激素不宜与强心苷合用，糖皮质素、排钾利尿药均有促进钾离子排泄，降低血钾浓度的作用，其会使心肌细胞对强心苷的敏感性增强，从而容易诱发心律失常。
6 特殊病人用药指导
对于老人、儿童、婴儿、哺乳期妇女、孕妇、肾病、肝病、中晚期恶性肿瘤等特殊病人，医生用药时，临床医师可主动进行指导，使医生了解慎用、禁用药及可调整剂量药物，以减轻病人痛苦，提高药物使用的有效性、合理性、安全性，提高患者的依从性及治疗信心，加快病情康复。例如：对剖宫产术后产妇应用康艾注射液。对于该用药方案，临床药师分析如下：康艾注射液含有人参、黄芪，这些成分有助于增强免疫力、益气扶正，但同时其也含有苦参素，该成分主要用于治疗肺癌、肝癌、妇科恶性肿瘤、恶性淋巴瘤、肝炎、白细胞降低等疾病。药品说明书中未明确指出孕产妇使用注意事项，但是有关苦参碱药品的说明书中均明确指出哺乳期、妊娠期妇女禁用。综合以上信息，临床药师断定该用药方案为不对症用药，其向医生阐述了上述观点后，及时更改了用药方案，有效避免了医疗纠纷、药害事件的发生，同时还嘱咐医生在治疗哺乳期、妊娠期患者时，对于说明书不完善的药品要慎用[10-11]。
综上，在医疗服务中，临床药师占据着重要地位，发挥着临床医生不可替代的作用。随着医疗技术、医疗服务观念的不断进步，临床药师监督、评价、指导临床合理用药已成为必然要求，同时也对药师专业素质有了更高的要求。临床药师在医疗服务中的优势主要体现在药效学、药动学、药物相互作用、效构关系方面，其参与临床治疗，可使抗菌药物使用有效、合理、经济、安全，在药物配伍禁忌、相互作用、不良反应检测方面为临床医师提供可靠依据，有效降低药物不良反应发生率，减少药害事件的发生，使患者的治疗信心大增，对医院、医务人员更加信任。
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（收稿日期：2013-12-10）