梅国斌 彭心怡 杨雨琪 粟伟峰 夏智明
怀化市第一人民医院肾内科，湖南怀化 418000
[摘要] 目的 探讨自身免疫性甲状腺疾病相关肾病临床诊断及治疗。方法 该共选择30例自身免疫性甲状腺疾病相关肾病患者作研究对象，回顾临床诊断及治疗资料。 结果 该组选取病例行8~12周治疗后，14例显效，占46.7%；11有效，占36.7%；5例无效，占16.7%。 结论 针对自身免疫性甲状腺疾病相关肾病患者特征，采用针对性方案规治疗，可显著提高临床效果。
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关键词 ] 自身免疫性甲状腺疾病；相关肾病；临床分析
[中图分类号] R593 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）05（a）－０105-02
[作者简介] 梅国斌（1973.10-），男，土家族，湖南怀化人，学士，副教授，副主任医师，主要从事肾内科腹膜透析工作。
自身免疫性甲状腺疾病（AITD）包括原发性甲状腺功能减退症、甲状腺炎和Graves病，当有蛋白尿伴发时，临床定义为AITD相关肾病。以膜性肾病病理类型多见，可能为甲状腺微粒体抗原和甲状腺球蛋白沉积在肾小球基底膜外诱发原位免疫复合物形成，循环免疫复合物机制在部分病例中也有所参与，使肾小球受损，进而形成蛋白尿[1]。AITD相关肾病病理其它类型还包括新月体肾炎、系膜增殖性肾炎等，但尚缺乏足够的研究。该病多数患者仅以轻度蛋白尿为临床表现，极少可有肾病综合征，多数无肾功能损害及高血压，临床表现与病理类型相关。该研究选择2011年6月—2013年6月收治的相关病例，对临床诊断及治疗展开分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
共选择研究对象30例，男13例，女17例，年龄28~57岁，平均（39.2±2.3）岁，其中乔本甲状腺炎2例，甲状腺功能减退症13例，甲状腺功能亢进症15例，以肾病综合征为表现9例；均有程度不等的蛋白尿，检测24 h尿蛋白定量为0.16~5.30 g/d，其中呈肾病综合征表现10例，白蛋白12.3~28.4 g/L，24 h尿蛋白定量3.6~7.9 g；轻至中度血压增高9例；镜下程度不等血尿15例。患者均自愿签署该实验知情同意书，并排除机体其它系统严重疾患者。
1．2 方法
应用他巴唑（产品批号：961001）或丙基硫氧嘧啶（生产批号：100803-201002）治疗原发性甲状腺功能亢进，取甲状腺片（批号850726）替代治疗桥本氏甲状腺炎或甲减。在针对AITD治疗的基础上，取糖皮质激素（生产批号：930907）治疗22例，其中呈肾炎表现者13例采用泼尼松（生产批号：0204020）5 mg·kg-1·d-1，并取双嘧达莫（生产批号：20031002）等药物辅助治疗，并依据患者机体情况行对症支持；呈肾病综合征表现9例采用泼尼松1 mg/（kg·d）治疗。另8例因AITD症状不重，蛋白尿较轻，仅对症支持治疗。
1．3 效果评定
显效：经药物治疗，血肌酐（SCr）异常者SCr水平降至正常，与治疗前比较，尿蛋白阴性或定量减少>50%；有效：SCr异常者SCr水平治疗后无明显变化，与疗前比较，尿蛋白阴性或定量减少25%以上；无效：上述标准均未达到。
2 结果
该组选取病例行8~12周治疗后，14例显效，占46.7%；11有效，占36.7%；5例无效，占16.7%。
3 讨论
研究显示，临床上AIRD相关肾病多有甲状腺疾病前驱病史，表现为肾病综合征或肾炎等，病理上呈膜性肾病改变[2]。甲状腺疾病与蛋白尿属一种或两种疾病类型，具有深入研究价值。国外报道显示，患者病发甲状腺疾病后，有轻度蛋白尿伴发，可能为早期肾脏疾病表现。故甲状腺疾病有蛋白尿且全身浮肿者，需对蛋白尿的变化动态观察，及早做肾脏免疫病理学检查，以明确诊断[3]。临床在针对甲状腺疾病单纯治疗时，尿蛋白数并未减少，还需取免疫抑制剂应用，才可发挥效果。AITD诱发的肾脏损害多表现为蛋白尿，但程度不一，部分可为肾病综合征，部分仅为轻微蛋白尿[4]。有镜下血尿伴发，较少见肉眼血尿，患者中多数无肾功能及高血压损害，损害小管间质的程度较轻。有肾小球病变伴发的AITD，多见膜性肾病，也有膜增生性肾炎、系膜增生性病变等。
临床目前在甲状腺疾病与肾病综合征相互独立或互为因果的研究中尚存有争论。国外研究[5]观点为病发自身免疫性甲状腺疾病的患者肾脏可能发生损害，因免疫复合物（由甲状腺抗原介导）可沉积在肾脏，引发肾脏损伤。体内还有多种抗甲状腺成分的抗体存在，如MCA、TGA，血清中可检出循环免疫复合物和抗原。AITD相关肾病膜性肾病发生机制与肾小球基底膜外由甲状腺微粒体抗原和甲状腺球蛋白沉积，形成原位免疫复合物相关，患者中部分循环免疫复合物机制可能参与其中。表明异常的甲状腺疾病免疫功能，为诱导继发性肾病综合征的因素。有文献指出，针对Graves病患者，PTU可诱导P-ANCA相关性肾小球肾炎，有明自身免疫性甲状腺炎民P-AN-CA阳性的肾脏病相关，甲状腺功能相对紊乱，尤其是甲状腺功能减退症，在相关性肾病P-ANCA阳性患者中多见。故需对抗甲状腺药物诱发的相关必肾病加以关注。且严重肾病综合征血清T3和T4可能降低，为自尿中丢失大量蛋白相关，需与原发性甲减症鉴别。需注意一般肾病综合征FT4略偏高或正常，血TSH和FT3正常。而原发性甲减症，FT3和FT4呈减少表现，血TSH升高。该研究甲减者均与原发性甲减症符合，可将继发于肾病综合征的甲状腺功能减退排除。
目前尚缺乏对AITD相关肾病的统一认识，甲状腺切除、甲状腺素替代治疗、免疫抑制剂应用、肾上腺皮质激素应用均可能发挥治疗作用[6]。当AITD有蛋白尿伴发时取状腺素单纯替代治疗可能发挥效果，一旦有肾病综合征出现，其临床效果即下降，单纯免疫抑制剂和肾上腺皮质激素应用也不能减少蛋白尿。故治疗此病时，需在对AITD积极治疗的同时，取免疫抑制剂和糖皮质激素加用，以改善预后。有学者对比单行AITD治疗的患者，取免疫抑制剂或糖皮激素加用，效果较为显著[7]。该研究中，首先充分治疗AITD，并针对肾炎综合征患者加半量泼尼松，肾病综合征患者加足量泼尼松应用，并取百令胶囊、雷公藤干多甙等药物联用，以对免疫功能起到抑制和调节的效果，肾脏病变得到尽快控制。采用泼尼松效果不理想者，可取CTX免疫抑制剂应用，以改善预后。该研究结果显示，该组选取病例行8~12周治疗后，14例显效，占46.7%；11有效，占36.7%；5例无效，占16.7%。
综上，针对自身免疫性甲状腺疾病相关肾病患者特征，采用针对性方案规治疗，可显著提高临床效果。
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（收稿日期：2014-01-27）