魏俊凌
包头医学院第一附属医院普外一科，内蒙古包头 014010
[摘要] 该研究在对加速康复外科概念进行总结分析的基础上，通过术前准备、麻醉与止痛方式、手术方式、术后营养支持等方面对加速胃肠功能康复在胃肠外科围手术其的临床应用及研究进行分析，并对胃肠外科围手术期加速胃肠功能康复的发展进行展望。
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关键词 ] 胃肠外科；围手术期；胃肠功能康复；临床应用；进展
[中图分类号] R656 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）05（a）－０197-02
胃肠外科是普外科常规手术，围术期处理主要包括术前胃肠道准备、预防性抗生素使用、术前引流、术中麻醉方式、术后抗生素及引流管使用、术后补液及营养支持等常见手段，随着医疗水平的不断研究及发展，临床医学已经形成胃肠外科围手术期的基本处理方法及原则。加速康复外科概念是指在围术期通过系列综合的学科方法，有效合理的对常规治疗措施进行改良，从而有效减少手术风险、手术应激及并发症发生等，促进患者术后快速康复，提高手术质量。胃肠科加速康复措施的主要内容主要包括术前准备、术中操作及术后护理等，现报道如下。
1加速康复外科概念
加速康复外科是在2001年由丹麦学者Kehlet提出，是指在循证医学证据的指导下，在围手术期处理中采用系列的优化措施，从而有效降低或者减少患者的心理及生理应激性创伤，进一步有效减少并发症发生，对患者免疫功能及器官等进行保护，促进患者尽早出院，从而有效减轻其经济负担。加速康复外科要求手术者、麻醉师及护士等方共同参与，相互协调，从而实现。其具体措施主要如下：①术前精神及体质双方面准备；②减少治疗中产生的应激性反应；③对传入神经对应信号的传导进行阻断，从而有效减轻、减少患者受到的刺激，有效减少应激反应的发生[1]。
2快速康复措施
2.1术前准备
传统临床多认为在手术实施前夜禁食能够保证胃充分排空，从而减少麻醉时误吸现象的发生，然而部分学者在临床实践中发现，对于择期手术患者，无需采取本措施。术前禁食过早可诱导低血糖发生，同时术后应激反应的发生增加，术后分解代谢加快，而胰岛素抵抗现象亦明显增加。快速康复认为在术前尽量保证患者生理状态无改变，从而增加手术的的耐受性。有研究者[2]发现在对结直肠癌与胃癌患者进行研究时，将其分组研究组，结果显示营养组患者首次肛门排气时间短于对照组，由此可见术前胃肠内营养能够促进术后常蠕动，从而实现胃肠功能的尽快恢复。国外研究者在研究中亦发现[3]，给予患者有效的糖类液体，能够减轻胰岛素抵抗现象的发生。有学者在对开腹结肠手术患者进行研究时发现，无论传统处理组或者快富康复组，术前营养风险存在时，其术后并发症发生率均比较高，因此在治疗前对于营养不良患者，需要现行肠内外营养支持1~2周，观察其营养状态得到明显改善后方可手术。
临床医者多认为在术前进行肠道准备可有效减少吻合口并发症及感染等，然而部分临床报道显示，口服肠道抗生素、口服泻剂及机械性灌肠等应激性反应，均可导致机体脱水、肠粘膜水肿及电解质紊乱等现象，从而对术后胃肠功能的恢复产生一定的影响。王东升[4]在研究中发现，对于直肠癌手术患者而言，快速康复（术前肠道准备）与对照组（不进行术前肠道准备）患者比较，两组患者均未出现吻合口瘘等现象，同时并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05),由此可见，对于术前存在便秘及需行结肠镜检查患者，可进行术前肠道准备，而其余患者无需进行术前肠道准备。Guenaga等[5]在对5805例结直肠患者进行研究时提出，术前肠道清洁对于术后并发症的发生并无效果，然而部分研究者则认为在直肠手术中，需要对患者进行选择性肠道准备措施，然而尚无研究可验证此观点的优势性。
2.2麻醉及止痛方式
目前关于快速康复的麻醉方式研究较多，多数临床医生青睐全麻，这是由于其具有起效快、麻醉时间长且麻醉效果彻底等引起，然而临床出现关于全麻中术后肠麻痹时间延长的报道，肺部感染风险明显增加。有研究者[6] 在对老年胃癌根治术患者进行治疗时，发现不同麻醉方式，术中患者体征变化亦存在差异。由此可见，在手术进行中，可使用全麻联合胸段硬膜外麻醉，从而在有效麻醉的同时保证肺功能、心脏负荷等可得到有效保护，从而促进患者术后胃肠功能及苏醒。
目前关于术后止痛方法，临床多采用硬膜外置管止痛，其具有以下优势：①缓解术后肠麻痹现象；②有效阻断交感神经，从而减轻应激反应的发生；③术后24~36 h内即可有效止痛。秦秦等[7]在对68例结肠癌手术患者进行研究时，分别采用芬太尼静脉自控镇痛及硬膜外自控镇痛两种镇痛方式，结果显示，两组患者肠蠕动恢复时间比较差异无统计学意义（P>0.05)；然而术后选择芬太尼硬膜外自控镇痛患者出现呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应的几率明显小于静脉自控镇痛，由此可见，在手术中，硬膜外自控镇痛效果更加适合术后使用。
术后镇痛药物的使用与阿片类药物可发生反应，产生相关副作用，而这一问题已经为大多临床医者发现，临床关于术后镇痛模式的研究亦不断增加，联合至少两种镇痛药物或者镇痛辅助药物从而实现良好效果，然而需要尽可能减少甚至禁止阿片类药物的使用，从而避免术后肠麻痹等并发症的发生。国内由临床工作者[8]在研究中发现在术后镇痛中，联合非甾体类抗炎药物的使用，能够有效阿片类药物剂量，同时药物产生的嗜睡、恶心呕吐及依赖等不良反应明显缓解，然而药物所导致的尿潴留、瘙痒及呼吸抑制等现象并无显著缓解。
2.3手术方式
随着微创手术（小切口、腹腔镜）在临床的使用，其已经成为快速加速康复首推治疗手段，旨在减少手术创伤。临床研究显示，通过微创手术治疗，患者机体应激性反应明显减少，其术后出现的免疫功能障碍、炎症反应等明显缓解，术后患者疼痛现象减轻，术后胃肠道、心肺及多器官功能等恢复良好，术后患者住院时间明显减轻。目前关于微创手术的使用安全性研究较多，临床发现，胃癌手术患者，在使用腹腔镜治疗时，术中吻合、操作难度及淋巴结清扫等难度均比较大，然而在结肠癌切除术、胃肠间质瘤切除术的使用中均比较安全。戴俏琼[9]等在对48例行胃间质瘤切除术患者进行研究时，发现腹腔镜组患者手术操作时间、肛门排气时间及术后住院时间等均短于传统开腹手术组患者。国外荟萃[10]分析发现，对于早期胃间质瘤切除术患者而言，通过腹腔镜手术能够有效减少术后并发症发生、降低术中出血量，同时促进患者康复等优势，而切口美观度较高，具有安全可行的优势。部分学者在结直肠癌根治术患者的研究中将其分为开加速康复外科开腹组、加速康复外科腹腔镜组及传统开腹组患者，结果发现，加速康复外科腹腔镜组患者在住院费用方面明显较高；然而部分学者则认为随着腹腔镜水平的不断提高及器械的普及使用，腹腔镜手术的治疗费用必将有所降低。
2.4术后营养支持
胃肠道营养支持主要包括肠内营养及经口进食，术后早期有效的胃肠道营养支持能够促进胃肠道激素的分泌及肠蠕动，从而有效预防术后肠道菌群移位、肠黏膜萎缩及内毒素吸收等现象，从而有效实现吻合口愈合及蛋白质合成等，患者术后免疫能力及营养状况均有效改善，术后胃肠道功能恢复较快[11-12]。周寅[13]等在研究中，对72例传统进食患者及56例早期经口进食患者进行研究，早期经口进食患者癌术后1 d内饮水，术后2 d后给予半流质饮食，对于耐受性较好患者，在术后2 d进普食，结果显示早期经口进食组患者首次肛门排气及排便时间均较短，然而术后患者出现3例尿潴留患者。
3展望
加速康复外科在胃肠外科围手术期已经逐渐推广使用，效果得到验证，然而目前国内外盲选、随机、大样本等研究比较少，因此反应结果亦存在一定的差异，这就要求临床研究者不断深入研究，同时根据患者的具体情况给予相应的具体治疗，不断积累经验，从而更加完善加速康复外科的内涵。然而需要注意的是，在治疗中，不仅要实现住院日的缩短，还需提高医疗护理质量水平的提高，促进患者康复。
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（收稿日期：2014-01-18）