孔祥丽1 郝海燕2 刘 敏3
1.青岛市海慈医疗集团重症医学科,山东青岛 266000； 2.青岛市海慈医疗集团全科医学科,山东青岛 266000；3.青岛市海慈医疗集团重症医学科,山东青岛 266000
[摘要] 目的 研究使用序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）的临床疗效。方法 选取COPD患者116例随机分为观察组与对照组，观察组实施有创-无创序贯机械通气，对照组实施常规机械通气，对比观察两组患者临床效果。 结果 观察组有创机械通气时间（2.69±0.84） d、ICU时间（4.62±0.93） d及住院时间（11.25±3.39） d均明显少于对照组（6.47±1.67d、8.37±2.14d、19.52±6.13d），呼吸机相关性肺炎率（13.79%）与再插管率（10.34%）明显低于对照组（39.66%、32.76%），P＜0.05，差异有统计学意义。 结论 对COPD患者实施序贯机械通气治疗，能够有效缩短有创机械通气时间及治疗、康复时间，有效减少并发症及脱管再插等情况，具有更为理想的临床应用效果。
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关键词 ] 慢性阻塞性肺疾病；序贯机械通气；临床效果
[中图分类号] R563.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）08（b）－０100-02
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是较为常见的呼吸系统重症疾病，通常伴有较为严重的呼吸衰竭，尤其在急性加重期病情发展极为迅速，常会由于呼吸衰竭而引发肺性脑病等其他相关疾病，对患者机体健康乃至生命造成严重的不良影响，并容易导致患者对呼吸机形成依赖而撤机困难，给患者及其家庭造成负担[1]。如何有效改善气道状况、促进肺通气是治疗该病的关键。临床上对该病患者常通过建立人工气道等措施维持气道通畅、改善通气状况，以快速缓解患者病情、促进肺顺应性，达到控制、治疗效果。该研究通过对该院2011年6月—2013年8月收治的部分COPD患者实施有创-无创序贯机械通气治疗，并观察研究其临床效果，以作参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的COPD患者116例，随机分为观察组与对照组。观察组共有58例患者，其中32例男性、26例女性，年龄最低48岁、最高74岁，平均为（61.28±8.74）岁；对照组共有58例患者，其中30例男性、28例女性，年龄最低46岁、最高71岁平均为（59.78±9.23）岁。两组基本情况差异有统计学意义（P﹥0.05）。
所有病例经临床检查均符合COPD诊断标准，经过基础内科治疗，如平喘解痉、祛痰吸氧及抗感染等支持治疗后无明显效果，具有气管插管及有创机械通气指证[2]。排除合并有中枢神经性疾病与心肌梗死、左心衰竭等较严重心脏疾病患者，近期上消化道活动性出血、穿孔史及手术史患者，颌面部畸形或严重损伤对治疗操作有明显影响患者等[3]。患者在实验前均充分了解相关内容，自愿参与并签署知情同意书，符合医学伦理学要求。
1.2 方法
所有患者入组后均即刻实施气管插管、建立人工气道，连接呼吸机后调节参数，开始常规有创机械通气治疗：[2]呼吸频率设置为13～16次/min、潮气量设置为8 mL/kg、吸入氧浓度近50%。
对照组按照常规机械通气要求，根据患者病情逐渐降低PSV、SIMV等呼吸机辅助指标水平并最终以PSV+SIMV方式撤机。观察组患者实施有创-无创序贯机械通气治疗，在患者进行有创通气过程中观察其病情改善程度，并对各参数进行调整，降低SIMV频率达到12次/min，PSV水平降到1.176 kpa以下后维持稳定，直到达到肺部感染控制窗后，停止有创通气，转为无创面罩正压通气治疗，直到自主呼吸稳定后撤机。
1.3 观察指标
观察两组患者实施机械通气时间、ICU治疗时间及住院时间，并记录其发生呼吸机相关性肺炎（VAP）及插管脱落再插等情况，对两组数据实施统计学对比分析。
1.4 统计方法
通过SPSS17.0统计软件进行临床数据统计学检验。计数资料表示为n（%），使用χ2检验；计量资料表以均数±标准差（x±s）表示，使用t检验。
2 结果
观察组有创机械通气时间、ICU时间及住院时间均明显少于对照组，VAP发生率与再插管率明显低于对照组，P＜0.05，差异有统计学意义。见表1、2。
3 讨论
COPD是重症ICU科室常见的呼吸系统疾病，以气流受阻、通气功能下降为主要特征，长期慢性发展科引起呼吸衰竭或肺心病，急性加重期病情则会快速发展，甚至可对患者生命形成威胁。临床上对COPD患者通过建立人工气道、实施机械通气等措施，以疏通气道、保障肺部通气、控制感染并缓解呼吸肌疲劳[4]。通常在患者恢复神智、意识，具有咳嗽能力且能够自主触发呼吸机相关功能，生命体征恢复稳定，腹壁不出现矛盾运动时，可以认为其呼吸衰竭已经得到控制与缓解[5]。
传统的无创通气虽然能够避免对患者的创伤并有效减少并发症，但这种方法主要针对呼吸肌缓解疲劳，无法保障稳定通气状态，同时无法引流呼吸道障碍，尤其对于急性期或肺部感染病情严重、意识障碍、气道分泌物较多的COPD患者，治疗效果较为局限。而有创机械通气虽然能够稳定维持通气并有效进行呼吸道引流，但需要进行气管插管对气道造成损伤，并给病菌顺气管、支气管向下移行进入肺内感染提供途径，同时在操作过程中容易造成污染等容易引起VAP等并发症，延长撤机时间[6]。
随着临床治疗经验的积累与研究的深入，将有创与无创机械通气措施相结合后所形成的序贯机械通气治疗方式逐渐得到临床应用。这种治疗方式通过在初期建立人工气道有创通气以有效引流、促进稳定通气，在病情达到显著改善但仍需要通气支持时改为无创通气，以减少、恢复对气道形成的损伤。这样将两种机械通气方式有机的结合起来，最大程度的发挥其各自优势并显著减少对患者的损伤，降低VAP等并发症率及再次插管率，可以有效的缩短患者机械通气及治疗的时间，减轻其痛苦与负担，具有良好的临床价值[7]。
该研究结果显示，观察组有创机械通气时间、ICU时间及住院时间均明显少于对照组，VAP与再插管率明显低于对照组，P＜0.05，差异有统计学意义。蔡红,杨娟研究结果显示在对AECOPD的治疗中使用序贯机械通气方式相比传统通气方式，能够有效的缩短ICU治疗及住院时间，并显著减少并发VAP率，与该研究结果相符[8]。
而临床上实施有创-无创序贯机械通气具有争议的关键点在于能否掌握到理想、准确的转换时机，目前对于有创向无创转换时机尚存有不同的学术意见，有学者注重对感染的控制而将肺部感染控制窗的出现作为转换通气模式的标志，也有部分学者注重通气的时间，主张在有创通气3～5 d后进行撤机试验，如仍无法恢复有效自主呼吸则继续无创通气[9]。该研究通过对患者的观察，认为在出现肺部感染控制窗后即刻实施有创向无创的转换能够提高通气效果，减少对机体损伤，并通过研究证实这种序贯治疗具有良好的临床应用效果与价值。
综上，对COPD患者实施序贯机械通气治疗，相比传统常规通气治疗，能够有效缩短有创机械通气时间，减少对患者机体损伤，缩短其治疗、康复时间，有效减少并发症及脱管再插等情况，具有更为理想的临床应用效果。
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（收稿日期：2014-05-17）