罗彦斌
湖南省邵阳市中心医院泌尿外科，湖南邵阳 422000
[摘要] 目的 探讨采用输尿管软镜治疗肾下盏结石的临床疗效。方法 选取2013年10月—2014年2月该院收治的50例肾下盏结石患者作为研究对象，采用输尿管软镜碎石法进行治疗，观察分析临床疗效。结果 50例患者均一期成功完成输尿管软镜碎石术治疗，结石清除率为100%，平均手术时间(46.4±10.1) min，平均术后住院时间(3.2±1.3) d， 输尿管狭窄1例， 留置双J管2周后成功完成输尿管软镜手术，术后低热2例，经抗感染治疗后痊愈，未出现大出血、输尿管断裂、撕脱及穿孔等并发症；50例患者治疗前后在结石直径及一期手术残留情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 采用输尿管软镜治疗肾下盏结石临床疗效确切。
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关键词 ] 肾结石；输尿管软镜；肾下盏结石；临床疗效
[中图分类号] R699 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）08（c）－０097-02
[作者简介] 罗彦斌（1979.4-） ，男，湖南邵阳人，硕士研究生，主治医师，研究方向：泌尿系结石和肿瘤。
由于肾下盏肾内解剖结构特殊，行体外冲击波碎石结石清除率较低，效果不明显，另外，行经皮肾镜取石术易损伤周围脏器，而输尿管软镜本身灵活性使其能够顺利达到各个肾盏，相比于其它碎石方式，输尿管软镜治疗具有安全、高效及微创等显著优势[1-2]。该研究选取该院2013年10月—2014年2月间收治的50例肾下盏患者为研究对象，采用输尿管软镜治疗肾下盏结石取得了不错的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的50例肾下盏结石患者作为研究对象，其中男30例，女20例，年龄25~68岁，平均年龄（56.2±7.3）岁，病程1周~5个月，平均病程（2.3±1.2）个月，经静脉尿路造影及B超检查证实均为单纯肾下盏结石，位于肾下盏且肾盂及肾下盏夹角＞300，右侧18例，左侧32例，结石直径0.7~1.8 cm，平均直径（1.2±0.5）cm，术前行体外冲击波碎石术效果不佳24例，经皮肾镜取石术后肾下盏残余结石7例。
1.2 方法
该组50例肾下盏结石患者采用输尿管软镜配合钬激光方法进行碎石治疗。术前采用腰麻加连续硬脊膜外腔阻滞麻醉，取截石位，将F8-9.8输尿管置入膀胱以扩张输尿管，将导丝放入患者侧输尿管内，C形臂X线机透视下留置斑马导丝，退出输尿管硬镜并放置F14输尿管扩张鞘至肾盂输尿管交界处，撤出导丝，保留扩张鞘，使电子输尿管软镜直视下沿外鞘进入肾盂。软镜进入肾下盂后检查各个肾盏，寻找结石，控制手柄使输尿管软镜镜体末端保持0°，经软镜工作通道置入200 μm超软光纤，光纤连接PowerSuite 100 W钬激光碎石机，调整好操作手柄后进行连续脉冲式碎石，碎石结束后常规留置F5双J管4周，术后第2天复查腹部X线平片，检查双J 管留置位置，碎石效果满意后留置导丝于肾盂，撤出外鞘及输尿管软镜[3-4]。
1.3 统计方法
该研究所得数据采用SPSS13.0软件进行统计学处理并作比较分析，计量资料数据以均数标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
50例肾下盏结石患者均成功置入输尿管软镜并寻找到肾下盏结石，一期完成输尿管软镜碎石术治疗，结石清除率为100%，手术时间39~87 min，平均手术时间(46.4±10.1) min，术后住院时间2~7 d， 平均住院时间(3.2±1.3) d， 输尿管狭窄1例， 留置双J管2周后成功完成输尿管软镜手术，术中出血1例，术后出现低热2例，经抗感染治疗后痊愈，术中未出现脓肾、大出血、输尿管断裂、撕脱及穿孔等严重并发症，术后3个月复查腹部X线平片及B超检查提示残留结石直径＜3 mm，或未残留泌尿系结石。见表1。
3 讨论
由于肾下盏位于肾脏最下端，尿液中的细胞及晶体等物质易受重力作用而沉积，进而形成结石[5]。肾下盏结石临床治疗方法包括输尿管软镜、经皮肾镜技术及体外冲击波碎石术，其中经皮肾镜技术疗效确切，但需从肾实质打孔进入肾盂，创伤大，易引起感染及出血等严重并发症，亦可出现感染性休克、肾脏切除、肾脏血管栓塞甚至死亡；体外冲击波碎石术受下盏解剖结构、结石嵌顿、数目及大小等条件限制，虽可借助于体位排石，但整体排石率较低，且结石直径超过1 cm时体外冲击波碎石术后结石清除率随结石直径的增加不断降低，输尿管软镜下治疗肾下盏结石则具有良好的临床疗效，且适于使用抗凝治疗患者[6]。输尿管软镜是一种非常细的导管，由导光纤维、工作管道及各种工作配件组成，可清晰观察输尿管内结石情况，对结石位置及大小进行术前观察，同时可解决传统硬镜下部分看得见却打不到的结石。输尿管软镜本身灵活性使其能够顺利达到各个肾盏，在治疗肾下盏结石方面具有安全、高效等优点。
输尿管软镜适于治疗输尿管中上段结石尤其是肾下盏结石。对于体外冲击波碎石机定位困难、治疗失败及碎石后形成“石街”者可采用输尿管软镜治疗。如结石半径＞0.4 cm，且表面粗糙，形状不规则，结石周围被息肉包裹或结石嵌顿及体外冲击波碎石术后形成 “石街”，则采用碎石治疗。
建立穿刺通道后，因肾下盏活动范围较小，肾盏积水较少，易出现结石堵塞等现象，且多数患者常合并盏颈狭窄，故选取肾下盏入路存在一定局限性，不利于同时处理肾盂输尿管交界处结石及肾中上盏结石，故临床上一般采用经肾中盏穿刺入路，便于借助于输尿管软镜最大限度发挥调节方向的功能，进而彻底清除结石，有效提高一期清石率[7-8]。
术前行常规B超、静脉肾盂造影及CT平扫等检查可较为准确地观察出肾脏结构、结石具体部位及积水程度。采用输尿管软镜治疗肾下盏碎石需注意以下几方面的问题:为保证输尿管腔始终处于视野中央位置，需不断调整输尿管镜方向，如出现输尿管管腔狭窄通过输尿管镜受阻，忌盲目暴力上镜，可先放置输尿管双J管1~2周，充分扩张输尿管腔，再行输尿管镜手术；使用200 μm钬激光光纤碎石时注意频率和功率的选择，光纤伸出输尿管软镜8 mm左右时行碎石处理，避免损伤输尿管软镜；直径＜3 mm的结石碎片可自行排出体内，＞3 mm的结石碎片则采用套石网篮取出；对于肾下盏结石，可先以套石网篮将结石套至肾盂，再行碎石处理；可使用水流将肾下盏的结石碎片送至肾盂，便于进一步排石；手术过程中需密切注意感染性结石，在保持一定灌注压力的情况下尽量缩短手术时间，忌因过分强调碎石程度而延长手术时间。
提得一提的是，采用输尿管软镜治疗肾下盏结石亦存在适应证，输尿管软镜治疗肾下盏结石适应证主要包括严重脊柱畸形经皮肾通道困难者、草酸钙及胱氨酸结石不利于体外冲击波碎石术治疗者、嵌顿肾下盏结石体外冲击波碎石术治疗效果不佳者及体外冲击波碎石术后残留肾下盏结石者等，禁忌症则包括输尿管膀胱或结肠代膀胱再吻合以致输尿管口寻找困难、严重心肺功能不全、肾积水、输尿管上段结石息肉包裹及肾盂输尿管结合处狭窄所致输尿管弯曲等[9]。
输尿管软镜治疗肾下盏结石具有并发症少、痛苦轻、创伤小及排石干净等优点，但其属于一种技术性非常强的手术治疗方法，术中易因操作不当而出现尿液外渗、水中毒、输尿管穿孔、输尿管断裂、结石移位、感染及肾脏破裂等手术风险，故应仔细、规范操作。
研究表明，直径＜2 cm肾下盏结石术后结石清除率高达94%，且手术时间在1 h以内，本研究所选患者结石直径均在2 cm以内，结石清除率为100%，平均手术时间(46.410.1)min，与上述报道[10]一致，且该组患者治疗前后在结石直径及一期手术残留情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）.均表明采用输尿管软镜治疗肾下盏结石能彻底清除结石，显著缩短手术时间，避免术中损伤输尿管软镜，因手术时间过长易导致输尿管软镜长时间主动弯曲，因受钬激光热作用而对输尿管软镜产生损伤。综上所述，输尿管软镜治疗肾下盏结石疗效显著，可作为治疗肾下盏结石的理想方法。
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（收稿日期：2014-05-24）