许永华 查文章 黄 卫 徐立群
盐城市第一人民医院普外科，江苏盐城 224006
[摘要] 目的 为了减轻胆总管结石患者的痛苦以及尽可能缩小手术创伤，研究腹腔镜联合胆道镜对该病治疗的效果及影响。方法 选取100例2010年4月—2011年4月期间该院外科收治的胆总管结石患者，随机分为两组各50例。第1组为使用常规开腹手术治疗的对照组；第2组为使用腹腔镜联合胆道镜治疗的观察组。对比两组术后情况，进行分析研究。 结果 使用腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的观察组患者手术结束后，出血量（33.1±19.7）mL、排气时间（24.5±3.1）h、感染情况（0例）以及住院时间（11.6±2.4）d；而使用传统开腹手术中出血量（98.6±31.5）mL、排气时间（29.4±2.9）h、感染情况（3例）以及住院时间（17.3±4.1）d，两组对比，明显观察组效果更好。结论 腹腔镜联合胆道镜的治疗方式患者预后效果好，造成的创伤更小，是治疗胆总管结石的有效方法，胜于传统开腹手术，值得临床推广及应用。
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关键词 ] 腹腔镜；胆道镜；胆总管结石；临床研究
[中图分类号] R674 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）09（b）－０043-03
[作者简介] 许永华（1984-），男，主治医师，博士，主要从事肝胆胰外科方面工作。
随着现代社会的飞速发展，人们生活水平的不断提高，现代人的生活方式与饮食习惯的改变使临床上羁患肝胆疾病的患者越来越多，各种结石病也随之越来越多。其中胆总管结石在临床上比较常见，主要分布在两肝叶的胆管各分支内，临床表现为剧烈腹痛，出现黄疸、高热等，严重时还会产生休克等威胁生命的症状[1]。胆总管结石病程长，容易反复发作，且手术的难度较大，残石率较高，严重影响了患者的健康与生活。临床上治疗胆总管结石一般采用传统的开腹手术治疗方法，此方法创口大，手术风险高，住院时间也较长。因此，探究最佳的手术方式、彻底解决胆管的结石病灶具有重要的临床意义[2]。该研究回顾性分析2010年4月—2011年4月期间该院外科收治的100例胆总管结石患者，脱离传统的手术方式，使用腹腔镜联合胆道镜的新型治疗方法，取得较为显著地效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该100例胆总管结石患者均为2010年4月—2011年4月期间该院外科收治的住院患者。所有患者均经CT、B超、磁共振等辅助检查，确诊为胆总管结石患者，均排除上腹部有手术史的情况。其中对照组50例，男性患者32例，女性患者18例，年龄在22~67岁之间，平均年龄为（49.6±4.5）岁，伴有黄疸15例，发热29例，腹部疼痛27例，胆总管内结石个数平均为（2.7±1.2）个；其中观察组50例，男性患者29例，女性患者21例，年龄在21~65）岁之间，平均年龄为（51.3±5.2）岁，伴有黄疸21例，发热33例，腹部疼痛25例，胆总管内结石个数平均为（2.5±1.4）个。
1.2 方法
根据开腹手术治疗规定，给予对照组患者治疗[3]。打开腹腔后，找到胆总管的位置，切开胆总管，利用胆道镜取出其中所有结石。结石取出后，在胆总管切开处放置T管进行引流，并缝合腹部切口。使用腹腔镜联合胆道镜的方法给予观察组患者治疗。手术前进行全身麻醉和消毒，气管内插管，建立人工的气腹，腹压为12~14 mmHg，采用四孔法[4]，分别在患者的剑突、脐周、右肋弓与腋前线、右锁骨中线交点下方两横指出放置Trocar，引入操作的器械。常规检查后解剖胆囊三角，处理胆囊的动脉，将胆囊与胆囊床处分离至胆囊管，寻找胆道，先使用钛夹夹闭，用作牵引，分离显露出胆总管后，用胆道减压针穿刺过胆总管，抽出胆汁后确认为胆总管，从其上段纵形处剪开胆总管前壁约1~2 cm，放置胆道镜与胆管内，观察肝内外的胆管处是否有结石狭窄或新生物，发现结石后，即用抓钳取出，针对细小如泥沙样的结石可用大量的生理盐水冲洗，针对结石较大或嵌顿不易取出者，则以4-0或5-0的可吸收缝线镜下I期缝合胆总管。若患者的结石较多或胆管壁的炎症较严重，则在胆总管处置于适当型号的T型管，将T管长臂由右上腹引出，注入水检查是否漏水，若不漏水，则常规切除胆囊取出，胆总管切口处喷洒生物胶或将大网膜提起覆盖T管周围，于温氏孔处置入腹腔引流管，另一只引出体外，分别固定T管、引流管。手术完毕后使用无损缝线缝合切口[5]。
1.3 观察指标
观察两组患者手术后情况，包括出血量、伤口感染情况、术后恢复情况、术后排气时间、手术用时、住院时间等。
1.4 统计方法
采用SPSS 15．0统计软件对研究数据进行分析，计数资料用百分比表示，采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组患者术后恢复情况比较
两组患者术后病情均有改善，但观察组中平均出血量、平均术后排气时间、伤口感染、手术时间及平均住院时间明显优于对照组，结果差异有统计学意义（P<0.05），见表1，表2。
3 结论
胆总管结石是我国临床肝胆管结石中的是难治疾病之一，在结石性胆道疾病中占有较高的发病率。胆总管结石是指位于胆总管内的结石，临床常根据来源分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石[6]。胆总管结石的临床表现取决于结石阻塞的程度及有无胆道的感染。胆总管结石以病情复杂、手术并发症多、较高的复发率著名。随着我国居民饮食结构的变化胆总管结石发病率也在逐年提高，发病率占胆道结石病的80%以上。胆总管结石多数是由于胆囊结石而引发，结石被滞留在胆总管内，对胆管造成极大的损伤，危害严重，使患者痛不欲生。常伴有黄疸、寒战、高热等症状，严重者会发生胆道梗阻，引起更多并发症，危及生命。传统的开腹手术治疗方法伤口创面大，易造成感染，结石清除不到位，复发率高，对胆道损伤大，对患者的生活造成了不便[7-8]。内镜下括约肌切开术是近年来处理胆总管结石的另一种微创方法，这种治疗胆总管结石的有效率很高，但对肝内胆管结石基本无效，且容易产生逆行感染、胰腺炎、肠功能紊乱等并发症，增加了患者的经济与心理负担。随着医学的不断进步和医学仪器的不断发展，胆管影像诊断技术的进步，腹腔镜联合胆道镜探查取石的治疗手法逐渐被广泛应用。腹腔镜手术创伤小、患者术后恢复快，成为临床上治疗胆总管结石有效的方法之一。该研究对胆总管结石患者实施腹腔镜联合胆道镜治疗，这种联合治疗法在临床上属于新型技术。胆道镜是临床上先进的内镜微创诊断与治疗的技术，通过胆道镜可以直观的将患者的胆管情况呈现，有效的区分结石的大小、形状、颜色等，在临床手术操作时具有便捷、安全性高级预后快等优势。术中胆道镜检查时患者处于麻醉的状态，故检查的时间不宜过长。腹腔镜下胆总管探查取石需要丰富的微创经验及细致的操作手法，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石，术后的感染率低，但仍需给予足够的重视，术中给予严格的无菌技术操作，术后给予临床护理，避免术后并发症及感染的发生[9]。
经临床研究经验发现[10]，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石手术的主要适应证为①原发性或继发性胆结石的诊断明确；②CT、B超及胆道造影未能排除结石，尤其高血压、肥胖等不耐受开腹的患者；③胆管的内镜＞8 mm，无囊性扩张者；④胆总管内的结石＜2 cm且解释量较少者；⑤排除慢性萎缩性胆囊炎、急性化脓性及坏疽性胆囊炎，无胆道狭窄与LC禁忌症者；手术中的操作要点：①胆总管的切开部位，研究发现，胆囊管与胆总管交接处上方约0.3 cm、下方0.8 cm处各有一横行的小血管，期间是无血管区。临床手术选择胆总管切开的部位在血管相对较少处，这样便于止血。②胆总管T管引流与I期缝合的选择，临床留置T管主要为引流炎性胆汁，有利于控制胆道的感染及术后可以及时清除胆道的残石，减少术后并发症的发生。因此，是否放置T管引流需注意几个标准：①初次发病或发作的次数不多，病程不长，非急性发作期内的胆囊结石伴有胆管结石的患者；②胆总管内结石量较少及无明显的炎症；③术中胆总管造影呈阴性者；④胆道镜检查证实肝内、外胆管内无结石的残留，胆总管的下段无狭窄；⑤手术中没有对胆总管反复的探查、刺激不大者，胆总管探查缝合后张力不高或无张力者；手术后对并发症的预防及处理：临床经验预防胆漏一是T管的短臂不可过短；二是使用无损伤的缝合针，针距在1.5~2.0 mm，间断缝合；缝合后向T管注水检查有无漏液；T管需有一定的弯曲度，皮肤处应双线固定，拔管的时间应长于6周以上；三是缝合处可喷涂医用的生物凝胶，使用大网膜粘贴。手术中胆道取石时最好在胆道镜下进行取石，可以减少器械对胆管的损伤，预防胆道出血并发症的发生。对于胆管残余结石的处理，术后可经窦道纤维胆镜中取石，若患者的结石大时可通过液电碎石后取石；缝合胆总管时边距不可过大，对于切口出血可用纱布进行压迫止血，以此减少对胆总管的电凝，预防胆道的狭窄[11-12]。
该研究回顾性分析腹腔镜联合胆道镜的治疗方法，结果可见，观察组患者术后的出血量（33.1±19.7）mL、排气时间（24.5±3.1）h、感染情况（0例）以及住院时间（11.6±2.4）等方面，明显比传统d开腹手术方法出血量（98.6±31.5）mL、排气时间（29.4±2.9）h、感染情况（3例）以及住院时间（17.3±4.1）d更有效，P<0.05。综上所述，临床治疗胆总管结石采用腹腔镜联合胆道镜治疗的效果理想，在临床的操作中，这种治疗方法具有微创手术的优势，临床预后患者的恢复情况良好，且患者的取石效果优异，术后患者未出现胆漏的并发症，提高了临床的治疗效果，促进了患者的康复，创口小，安全有效，值得临床应用及推广。
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（收稿日期：2014-06-20）