王国喜 秦晓斌 沈素祥
泰州市第二人民医院骨科，江苏泰州 225588
[摘要] 目的 探究小切口微创手术在跟骨关节内骨折治疗中的临床效果，丰富临床经验。 方法 选取该院2011年6月—2013年6月接受临床治疗的66例跟骨关节内骨折的患者作为研究对象，将其随机分为两组：试验组采用跟腱旁小切口克氏针内固定法治疗；对照组采用L切口钢板内固定法治疗。对所有患者跟踪随访至少1年，观察患者的治疗效果以及并发症情况并作综合的对比研究。结果 经治疗两组患者病情都得到不同程度的改善，试验组跟骨恢复情况明显优于对照组；末次随访AOFAS评分试验组为（94.8±1.7），对照组为（81.7±3.1），试验组优于对照组；试验组术后并发症发生率为0%，对照组术后并发症发生率为27.3%，试验组优于对照组。以上比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 对于跟骨关节内骨折患者，小切口微创手术能显著改善预后情况，大大降低并发症的出现，值得在临床中深入研究，并推广、应用。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 ] 小切口微创手术；跟骨关节内骨折；预后；临床分析
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）10（a）－０111-02
跟骨骨折为最常见的跗骨骨折，处理不当具有较高致残率。随着建筑业和交通业的高速发展，高速撞击、爆炸、坠落等损伤所致跟骨骨折愈发增加。关节内骨折是其中较为常见又更为复杂的一型，约占全部跟骨骨折的80%。目前针对其的治疗方法有很多，各有其适应证及优缺点[1]。该研究选取了2011年6月—2013年6月间该院接受不同手术方式治疗的跟骨关节内骨折66例为研究对象，作综合的对比分析，旨在比较小切口微创手术与传统手术方式的差异。现报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料
选取该院收治的跟骨关节内骨折患者，入选标准：①所有患者均经临床诊断为单侧跟骨骨折；②受伤致骨折距接受手术治疗时间在两周内；③患者或其家属均在签署知情同意书的情况下自愿参与该研究。排除标准：①病理性骨折；②开放性骨折；③伴有其他重要骨与关节部位的骨折；④伴有严重的全身性的内科疾病。共66例，年龄23~52岁，平均（34.3±8.3）岁；交通事故所致22例，坠伤33例其他原因所致11例。结合患者意愿，将患者分为试验组和对照组，每组33例：两组患者在性别、年龄、骨折类型方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。
1．2 方法
术前，对所有患者进行全面观察及评估，按照相关治疗原则首先进行一定的对症处理，做好术前准备。
所有患者均在腰麻状态下进行手术，并且均由同一手术医疗小组施予手术。术中均放置负压引流，24～48 h拔除。
试验组行跟腱旁小切口克氏针内固定法治疗。切口起自外踝尖上方1～2 cm处的外踝后缘与跟腱间中线，并沿跟腱向下延伸至足背与足底皮肤交界处；拨开跟腱，剥离其下的脂肪层；切开距下关节后关节囊，切断跟距韧带，充分显露距下关节面后部；然后沿跟骨外侧壁剥离，拨开腓骨长短肌肌腱，充分暴露距下关节外侧部分；翻出塌陷的下关节面及粉碎的骨折块，进而观察内侧载距突，而后撬拨跟骨结节，恢复骨折块与载距突的解剖位置关系；然后用克氏针通过跟骨结节和载距突交叉固定；然后以距骨的下关节面面为模板，复位翻出的下关节骨折块，经皮将下关节面骨折块用克氏针固定于载距突上。
对照组行“L”形外侧扩大切口切开复位加钢板螺钉内固定术。切口起自外踝尖上3 cm的跟腱和腓骨长短肌肌腱之间，纵行向下至足底皮肤和外侧皮肤交界处，水平向前止于第5跖骨基底部；切开皮肤及皮下组织至跟骨外侧壁；掀起腓骨长短肌肌腱等组织，剥离跟骨外侧壁，充分暴露距下关节，复位跟骨后距下关节面骨折碎块。C形臂X线监视下复位满意后，选择合适的钢板并预弯，常规松质骨螺钉内固定。
术后给予常规抗感染治疗。出院后，跟踪随访至少1年，观察并记录其并发症发生情况。
1．3 观察指标
①手术前后，X线片测得的跟骨长度、高度、宽度、Bohler角和Gissane角；②采用美国足踝外科（AOFAS）踝-足评分系统[2]对患者足部功能进行评价，评分越高代表效果越好。记录末次随访AOFAS评分并比较分析。③观察并记录并发症情况。
1．4 统计方法
该研究采用SPSS13.0统计学软件对所得的数据进行整理分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。检验标准α=0.05。
2 结果
2．1 手术治疗前后X线下跟骨情况
通过手术治疗，患者总体的跟骨情况显著改善，试验组明显优于对照组，其差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
2．2 末次随访AOFAS评分
验组末次随访AOFAS评分为（94.8±1.7），对照组为（81.7±3.1），试验组优于对照组，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
2．3 术后并发症情况
试验组患者无并发症；对照组6例患者出现切口延迟愈合，2例出现创缘坏死，1例出现足部浅表感染，并发症发生率为27.3%，经对症治疗后痊愈。试验组的并发症发生率明显低于对照组，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。
3 讨论
跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，随着足踝关节的生物力学的深入研究，以及影像学、内固定材料的飞速发展，跟骨骨折的诊断和治疗对照既往已取得了令人满意的结果,但仍存在较高致残率，有研究报道致残率高达30%[3]。跟骨内关节骨折改变了整体外形和足部力学的稳定性，骨折后期可以引发相关的创伤性关节炎，导致足部疼痛以及功能障碍，临床应当高度重视[4]。针对其的治疗方法有很多，目前大多选用保守方法治疗Sanders I型跟骨关节骨折，但对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的治疗方法，尚无达成一致意见[5]。传统常用的是“L”形外侧扩大切口切开复位加钢板螺钉内固定术。此术式的优点是可清楚显露骨折及关节面，利于进行准确复位，并且有足够空间放置、固定钢板。但同时，由于广泛剥离软组织，不可避免会引发创面感染、皮缘坏死、钢板甚至骨外露等并发症的出现[6]。目前，伴随着影像学、关节镜技术以及材料学等科学的进步，微创治疗方法迅速发展，为跟骨骨折治疗打开一片新天地。微创手术治疗跟骨骨折不仅能使骨折准确复位和有效固定，还能尽量避免软组织损伤，有效降低并发症的发生，取得可观的疗效[6]。
该研究选取了36例跟骨关节内骨折的患者，平均分为两组分别接受不同的术式治疗，旨在比较两种术式疗效的差异，为临床工作寻求突破。结果表明，接受小切口微创手术治疗的患者的跟骨及其相关解剖结构恢复情况、AOFAS评分均明显优于接受传统 “L”形外侧扩大切口切开复位加钢板螺钉内固定术的患者，同时并发症的发生率明显低于后者。这与罗敏等[7]研究结果一致。
尽管微创技术有诸多优点并且日趋成熟，但微创依然具有一些不可回避的缺点。首先，其适应症较窄，不适用于压缩、塌陷骨折。另外，其专业技术要求较高，并且需要专门的器械设备，限制了该技术普及和推广。接下来需要进一步的研究，扩大微创治疗技术的适应症，简化操作技术和降低器械成本[8]。
综上所述，小切口微创手术能显著改善跟骨关节内骨折的预后情况，大大降低并发症的出现，值得进行深入的研究，并在临床中推广和应用。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献]
[1] 高迪，贾斌.重微创小切口治疗跟骨关节内骨折的前瞻性对照研究[J].中国微创外科杂志，2011，11（12）：1099-1102.
[2] 施忠民，顾文，蒋垚.微创锁定板内固定治疗跟骨关节内骨折[J].中华创伤骨科杂志，2012,14（8）：648-653.
[3] 魏金亮，钟俊，邱波，等. 跟骨关节内骨折切开复位与撬拨复位治疗比较[J].临床外科杂志，2011，19(9) :632-634.
[4] 朱学敏，唐三元，杨辉.跟骨骨折的微创治疗现状[J].生物骨科材料与临床研究，2014，11（1）:31-34.
[5] 段以文. 手术与非手术治疗跟骨关节内骨折的疗效比较[J].中医药导报，2009，15(6) :45-47.
[6] 于涛， 杨云峰，俞光荣．微创技术在治疗跟骨骨折中的应用进展[J]. 中国修复重建外杂志，2013，27（2）：236-239．
[7] 罗敏，张明，赵绍伟.小切口微创手术治疗跟骨关节内骨折的临床研究[J].黑龙江医学，2013，37（9）：832-834.
[8] 祝玉堂，王海洋，张永强. 小切口钢板内固定术治疗跟骨关节内骨折32例效果观察[J].山东医药，2012，52（39）：87-88.
（收稿日期：2014-07-01）