张逊景
南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院血液透析中心，江苏南京 223800
[摘要] 目的 探讨股静脉置管在急性中毒患者血液透析联合血液灌流中的临床应用及护理效果。方法 选取该院2012年3月—2013年9月收治的26例急性中毒患者进行研究，其中13例患者给予常规治疗包括利尿、洗胃、补液等为对照组，另13例患者在常规治疗基础上采用股静脉置管，行血液透析联合血液灌流治疗为观察组。加强各个阶段的护理工作，观察中毒患者的临床预后。结果 对照组均出现不良反应，包括恶心呕吐、心悸、头痛，死亡率高达15.38%；观察组患者出现不良反应的人数仅为5例，死亡率为0%，明显好于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 股静脉置管适合在急性中毒患者血液透析及血液灌流中应用；加强导管护理，防止并发症发生，临床效果满意。
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关键词 ] 股静脉置管；血液透析联合血液灌流；临床应用；护理
[中图分类号] R473[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）11（a）－０159-03
急性中毒患者因发病急、病情重，治疗护理及时有效是抢救成功的关键。血液透析联合血液灌流是治疗急性中毒行之有效的方法。血液透析利用半透膜原理，通过弥散、对流、超滤等清除体内水溶性、小分子不与蛋白结合各种有害的、多余的代谢废物和过多的水分、电解质，达到血液净化的目的，从而达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。血液灌流是将患者的血液通过血泵引入装有活性炭或合成树脂的灌流器内，通过活性炭或合成树脂强大的吸附作用，清除血液中外源性和内源性毒物而达到血液净化治疗的目的。血液灌流能清除脂溶性或与蛋白结合的药物或毒物，已广泛应用于临床抢救急性中毒病例，疗效确切[1]，因此两者联合应用于毒物及药物的抢救，优势明显，具有重要的临床价值[2]。能否快速有效地建立临时性血管通路是保证血液透析及血液灌流治疗顺利进行的关键。为了研究血流灌流与血液透析联合应用治疗急性中毒患者的临床效果，该血透中心自2012年3月—2013年9月共收治26例急性中毒患者，其中13例采用双腔单针中心静脉留置导管行股静脉置管术建立临时性血管通路，进行血液透析联合血液灌流治疗，均取得满意的治疗效果，现将其应用方法及护理体会报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
26例患者中男9例，女17例；年龄19~78岁；6例百草枯中毒、16例有机磷中毒、4例农药中毒。
1.2材料
选用MAHURKAR单针双腔中心静脉留置导管的HA230树脂灌流器（国食药监械（准）字2011第3451213号；德朗B-16 P透析器（国食药监械（准）字2012第3450463号；规格型号B-16 P）。费森尤斯4008S透析机（国食药监械（进）字2004第3451002号；规格型号4008S），一次性透析管路。
1.3方法
对照组患者使用常规治疗，包括补液、洗胃、利尿、解毒等。具体步骤：①5％的葡萄糖氯化钠溶液或5％葡萄糖注射液以及0.9％氯化钠注射液进行常规交叉补液，便于利尿，使毒物加速排除。②用温开水、0.02~0.05%高锰酸钾溶液（有机磷农药1605中毒者忌用）、生理盐水、茶叶水、1%碳酸氢钠（敌百虫中毒不宜用）配置洗胃液。如毒物不明，多用清水洗胃。洗胃液应反复洗出至液体清亮、无味为止。③结合活性炭或0.5%活性炭混悬液等，与洗胃结合进行解毒等。
观察组患者在常规治疗的基础上给予血液透析联合血液灌流治疗。患者取仰卧位，臀部垫高，下肢外展外旋，膝关节稍屈曲，常规消毒，戴无菌手套，铺无菌巾，2%利多卡因局麻，取腹股沟韧带中点下方2 cm，股动脉搏动内侧0.5~1.0 cm为穿刺点，穿刺针连接10 mL充满肝素盐水的注射器上，与皮肤呈30°角，边进针边抽吸，见暗红色回血，经针孔插入导丝无阻力，推进10 cm后拔出穿刺针，切开皮肤2 mm，经导丝捻入扩张器扩张，随即拔出，捻入留置导管，见回血后拔出导丝，肝素封管，缝针固定，外覆无菌敷料，等待血液透析联合血压灌流治疗。
1.4统计方法
数据分析采用SPSS 18．0统计软件，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验。
2护理
2.1置管前护理
向患者及（或）家属讲解股静脉置管以及血液透析联合血液灌流的目的、意义及注意事项，以取得患者及（或）家属的理解及配合。
2.2透析灌流前护理
消毒双手，戴手套，揭开原导管敷料，观察留置导管处有无渗血、渗液，局部有无红、肿、热、痛及炎性分泌物，导管缝线有无脱落，用碘伏棉签由里向外消毒穿刺部位及周围皮肤共3次，消毒范围为穿刺点周围直径10 cm以上的皮肤，无菌纱布覆盖导管插管处胶布固定，铺无菌巾，打开导管尾部的包扎敷料，消毒并拧开肝素帽，碘伏消毒导管口，用5 mL无菌注射器分别从动静脉管腔中各抽吸2 mL导管内抗凝剂及残血弃去，从静脉管腔推入首剂肝素，连接管路开始治疗。
2.3透析灌流中护理
2.3.1病情观察密切观察患者病情及生命体征变化，予吸氧、心电监测，测神志、瞳孔、皮肤、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度0.5~1 h/次并记录，发现问题及时汇报处理，血压降低时，应予头低脚高位，减慢血流速度，加快输液速度，给予低分子右旋糖酐、白蛋白或血浆扩容，必要时予升压药应用，并观察尿量。
2.3.2保持足够的血流量血流量不足，低静脉压报警，考虑导管头部触及血管壁所致，转动导管或调换导管动静脉端即可。
2.3.3保持呼吸道通畅意识不清的患者，予以平卧位，头偏向一侧，及时清理气道分泌物及呕吐物以防窒息。气管插管或气管切开的患者应及时予以气道湿化。
2.3.4妥善固定导管及透析管路导管通畅在位是顺利进行血液透析及灌流的保证，将导管固定处用缝线固定于皮肤，无菌敷料外覆盖，透析管路固定稳妥，防打折、牵拉、滑脱，检查导管及管路各个连接口是否旋紧，防漏血及管道脱落，躁动的患者给予约束带固定、制动，以防导管移位或脱落。
2.3.5观察出血及凝血①出血的观察，血液灌流不仅吸附毒物，还可以吸附血小板和纤维蛋白，加之血液灌流治疗时肝素用量较大，容易引起穿刺部位出血和渗血，严密监测出凝血时间，观察置管处有无渗血、渗液，皮肤、粘膜、牙龈有无出血，有无血尿，有出血倾向者，予减少肝素用量。置管处有渗血、渗液者，及时更换敷料并予局部压迫止血，注意无菌操作。治疗结束后应予以等量的鱼精蛋白中和肝素以达到止血的效果。②凝血的观察 肝素用量不足或血流量不足是发生体外循环凝血的原因，因此血液透析联合血压灌流治疗前，应根据个体差异使用适量肝素，确保股静脉留置导管通畅，且血流量充足。治疗中注意观察血流量及静脉压等参数变化，观察动静脉壶壁、滤网是否有凝血块以及血液颜色是否变深、管壁变硬，如发现凝血立即处理：未完全凝血，将血液回输给病人，完全凝血则及时更换血液管路、透析器及灌流器。
2.4透析灌流结束后护理
2.4.1封管及换药治疗结束回血完毕，用生理盐水各20 mL快速冲净双腔导管内的血液，再用肝素100 mg加生理盐水2 mL根据双腔导管容积正压封管，并夹紧动静脉导管夹，碘伏消毒导管口并用一次性无菌肝素帽旋紧，再次消毒导管插管处及其周围皮肤，无菌敷料包扎外固定。
2.4.2卫生宣教告知患者及家属禁止置管部位90°弯曲，避免屈髋、下蹲动作，置管期间注意卧床休息，以防导管折断、扭曲、脱落引起出血或导管栓塞。留置导管期间，置管处关节避免剧烈活动，注意个人卫生，防止大小便污染导管，两便后及时清洗会阴，保持局部清洁干燥，如有污染，及时更换敷料。置管期间只可擦浴。留置导管一般不作他用（如输液、输血、抽血化验等），以免增加感染机会。
2.4.3心理护理急性中毒患者大多是因与家人或邻里发生口角，情绪失控而服毒自杀，患者精神状态稳定、神志转清后，情绪低落，护理人员要耐心地进行心理疏导，使其树立正确的价值观、人生观，对未来生活充满信心。给患者创造一个整洁、舒适、安静、安全的治疗环境。
2.5拔管护理
患者病情稳定后及时予以拔管，拔管前嘱患者排空大小便，仰卧位，碘伏消毒穿刺点及其周围皮肤，去除缝线，无菌敷料覆盖穿刺部位，拔除导管后用力按压30~40 min，拔管后平卧4~6 h，勿过早活动，以免出血。拔管后2~3 d穿刺处不能触水，做好动态观察，发现异常及时通知医生处理。
3结果
3.1两组基本情况
对照组患者不良反应发生率较高，其中包括恶心呕吐（30.77%）、头痛（46.15%）和心悸（23.08%），死亡率高达15.38%；而观察组患者不良反应率低，上述不良反应发生率仅为7.69%、23.08%和7.69%。死亡率为0%，两组差异明显，差异有统计学意义(P＜0.05)，详见表1。
3.2观察组情况
26例行股静脉置管患者均一次性穿刺成功，导管留置时间3~7 d，无导管感染病例，无导管脱落病例，无血肿，无阻塞及静脉血栓形成现象，拔管后伤口愈合良好，血液透析联合血液灌流治疗顺利，疗效满意。
4讨论
急性中毒是指有毒物质经粘膜、皮肤、消化道等进入人体后段时间内发挥毒性而引起机体及气管的损伤，造成功能障碍，大多为急诊患者。其临床表现为皮肤烧灼，心脏骤停，呼吸衰竭，昏迷，血液凝固等多个种类，表现均较严重；且急性中毒起病急、症状严重，病情变化迅速，如不及时治疗，严重威胁患者生命安全[3]。因为很多急性中毒无明确解毒治疗方法，目前临床主要是对症支持治疗。常见的几种方法为[4]：①离开中毒现场：使患者离开毒物，避免中毒的加深；②洗胃：对于经口服入的中毒患者比较适用，但不适用于强酸强碱中毒患者；③催吐：适用于意识清醒的患者；④导泻：服毒后超过4 h可在洗胃后进行导泻；⑤灌肠：不适用于腐蚀性毒物中毒；⑥吸氧：适用于一氧化碳中毒等。但由于急性中毒的紧迫性，往往上述治疗方法并不理想。如何更好的治疗急性中毒患者成为关注性话题。
随着医学的发展及进步，血液透析联合血液灌流治疗急性中毒患者的方法越来越普及，成为治疗急性中毒的主要手段。在大量研究中表明[5-8]，采用股静脉置管可以快速有效的建立血管通路，使用血液透析联合血液灌流进行治疗急性中毒效果显著。股静脉置管具有操作方便、快捷、简单、易固定等优点，单针双腔中心静脉导管质地柔软，针体长能完全植入血管中，导管与皮肤用缝针固定，不易滑脱，血流量充足，使得血液透析联合血液灌流效果最大化，疗效显著，且并发症少，符合理想血管通路的要求。也有学者研究显示[9]，血液透析联合血液灌流相对于传统方式来说，其一次性治愈率高，减少了患者二次治疗的痛苦，可由快速的缓解中毒，避免机体长时间受到毒性的损伤，将死亡率降至最低，不良反应少。该文以该院急性中毒患者为研究对象，探讨股静脉置管在血液透析联合血液灌流中的应用效果及影响，发现对照组患者不良反应中恶心呕吐、头疼、心悸发生率为30.77%、46.15%、23.08%，远高于观察组不良反应中的7.69%、23.08%、7.69%，差异有统计学意义（P＜0.05）。而对照组死亡率高达15.38%，观察组无死亡人数，差异有统计学意义（P＜0.05），符合上述学者们的观点。而在操作过程中，要同时加强血液透析、血液灌流治疗过程中各个阶段的护理工作，表1基本情况对比[n（%）]秉承慎独精神，严格遵守无菌操作原则，动作轻柔，观察仔细全面，做好患者及其家属的心理疏导，保证导管在位通畅、使用良好，避免血肿、感染、阻塞等并发症的发生，可取得最佳的临床疗效。
综上所述，静脉置管适合在急性中毒患者血液透析及血液灌流中应用，效果显著，并发症少，值得临床应用与推广。
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参考文献]
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（收稿日期：2014-08-06）