刘兴华 李健 石金柱
北京市房山区第一医院骨科，北京 102400
[摘要] 目的 分析评价闭合复位经皮空心螺钉内固定治疗后踝骨折的临床效果。方法 分析该院2009年1月—2014年5月收治的62例后踝骨折采用闭合复位经皮空心螺钉内固定治疗患者的临床资料，评价临床效果。 结果 所有患者均得到随访，平均随访时间为（21.5±6.5）个月，62例患者骨折平均愈合时间为（9.5±2.5）周，按照美国AOFAS推荐的评分系统有43例为优，17例为良，2例为可，优良率为96.8%。 结论 闭合复位经皮空心螺钉内固定治疗后踝骨折疗效满意，值得临床推广应用。
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关键词 ] 后踝骨折；闭合复位；空心螺钉内固定；临床效果
[中图分类号] R687.3[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１5）03（b）－０075-03
[作者简介] 刘兴华（1971.4-），男，河北无极人，大学，副主任医师，研究方向：创伤、脊柱外科。
后踝骨折为临床常见的踝关节骨折类型，由于后踝关节连接胫骨与腓骨远端，当后踝骨折后，由于缺少了骨性结构的支持容易导致踝关节发生脱位、退行性改变，增加了踝关节关节炎的风险[1]。临床治疗后踝骨折可采用保守治疗或手术治疗，无论采用何种方法，若不能使踝关节得到有效地复位和固定，都将严重影响患者的预后。寻找能将骨折固定愈合至原解剖力学结构、愈合后有正常的踝关节活动是对医务工作者较大的挑战。该研究对2009年1月—2014年5月收治的62例后踝骨折采用闭合复位经皮空心螺钉内固定治疗，现报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料
该研究选取的观察对象为该院2009年1月—2014年5月所有收治的62例发生后踝骨折的患者，患者均已经影像学检查确诊，其中男36例，女26例；年龄在21~59岁，平均年龄（34.3±6.5）岁；手术时机在骨折后6~5 d，平均（2.1±1.3）d；旋前外旋型9例，旋后外旋型39例，旋前外展型14例。所有患者骨折均为闭合性损伤。
1.2方法
手术方法：所有患者均采用持续硬膜外麻醉，患者采取仰卧位。首先在C臂X线机下对踝关节进行手法复位，复位时应沿着与受伤相反的方向推压移位的骨块，不同骨折类型选用不同的复位类型。三踝骨折患者首先复位内踝和外踝，最后复位后踝；对于旋前型骨折可采用内翻的姿势，使足部呈90°背伸位，双手对踝关节进行挤压复位；而对于旋后型骨折，使足部呈90°背伸位时采用外翻的姿势复位。透视下观察复位效果，待复位满意后继续在透视下进行空心螺钉内固定，由于后踝关节患者常合并多处骨折，应先固定外踝，选用两枚1 mm克氏针维持复位外踝，将针尾折弯后选用空心螺钉固定位置，做一个长度为0.5 cm的切口，拧入导针和攻丝，对骨块进行加压。等对骨折进行有效的固定后利用X线检查踝关节的正、侧位效果，证实复位及固定满意后进行缝合与包扎。
术后处理：若患者无韧带损伤则无需石膏外固定，术后2~3 d根据症状缓解情况进行踝关节的小范围活动，若发生韧带损伤需要石膏制动6周，术后2~3 d根据症状进行足趾及膝关节的简单活动。
1.3效果评价
根据美国足踝骨科协会（AOFAS）推荐的评分系统对治疗效果进行评价。优：患者踝关节肿胀消失，踝关节活动范围正常，Baird-Jackson改良踝关节功能评分超过90分；良：踝关节肿胀明显改善，踝关节活动范围有轻度受限，Baird-Jackson改良踝关节功能评分介于80~90分；可：踝关节肿胀及踝关节活动幅度受限明显，Baird-Jackson改良踝关节功能评分超过在70~80分；差：未达到以上标准[2]。优良率率=（优+良）/总例数×100%。
2结果
62例患者均得到了随访，随访时间在6~38个月，平均随访时间为（21.5±6.5）个月，患者骨折愈合时间在6~15周，平均愈合时间为（9.5±2.5）周。根据美国AOFAS推荐的评分系统，43例治疗效果为优，17例治疗效果为良，2治疗效果例为可，优良率为96.8%，见表1。
3讨论
踝关节骨折为常见的骨折类型，踝关节骨折后常发生后踝关节骨折，虽然近些年来关于踝关节骨折治疗取了不小的进展，但是对于踝关节骨折的预后仍是巨大的挑战。后踝在解剖结构上起于胫骨远端，不仅可限制距骨过度后移，而且可以胫骨与腓骨连在一起，对稳定踝关节起着重大的作用。若后踝发生骨折，将使下胫腓后韧带失去支持点，失去了对踝关节的稳定作用，因此，后踝骨折容易发生距骨病理性脱位，严重可导致踝关节韧带发生退行性损伤，增大了踝关节关节炎发生的几率[3]。目前，关于后踝骨折发生的机制仍不十分明确，因后踝位于胫骨远端后侧，后方跟腱对其有保护作用，因此后踝位置隐蔽，不会轻易收到损伤，多数研究结果表明后踝骨折与胫骨远端扭转暴力密切相关[4]。对于后踝骨折的治疗有保守治疗与手术治疗两种方法，对于较轻度的骨折可采用保守治疗，但对于一般性后踝骨折采用保守治疗往往预后不佳，患者踝关节功能受到影响。手术治疗有多种手术方案，但临床后踝骨折常合并其他骨折，因此在手术入路的选择上一般考虑内、外踝的复位与固定，临床通常按照外踝、内踝、后踝的先后次序对踝关节进行复位，此复位顺序的优点为开始便复位了踝关节的形态[5]。对于复位方法有切开复位与闭合复位两种方法，采用切开复位进行内固定一般切口较大，增大了伤口感染的几率，而且影响了血液循环及骨块的血运，进而影响骨折愈合的速度。而闭合复位内固定为微创手术，切口小，不易感染，不影响骨折愈合，利于踝关节功能的恢复。
目前，国内也有多篇关于闭合复位内固定治疗后踝骨折的报道，均取得了良好的效果。冯青等[6]为研究闭合复位空心螺钉固定治疗后踝骨折的临床效果，对42例后踝骨折采用此方法治疗的患者进行了长期随访，42例患者中旋后型骨折28例，旋前型骨折14例，最长随访时间为76个月，平均22个月，根据疼痛、踝关节功能等进行评价，结果显示41例为优、1例为可，优良率达97.6%，骨折愈合平均时间为10周。对于发生三踝骨折时采用闭合复位内固定治疗后踝骨折效果也较好。王志生等[7]为了研究对于三踝骨折患者采用闭合复位经胫后空心钛钉内固定治疗后踝骨折的临床效果，对30例后踝骨折合并内、外踝骨折的患者进行了治疗，患者均为闭合骨折，后踝骨折均超过关节面的25%，旋后型骨折17例，旋前型骨折13例，其中3例在手术过程中发现为粉碎性骨折不能复位，对其余27例进行12~48个月的随访结果显示骨折平均愈合时间为12周，骨折全部愈合、无断钉发生，优18例，良5例，优良率达85.2%。该研究中对62例发生后踝骨折的患者采用闭合复位经皮空心螺钉内固定治疗后，62例患者均得到了随访，随访时间在6~38个月，患者骨折愈合时间在6~15周，平均愈合时间为（9.5±2.5）周，根据美国AOFAS推荐的评分系统，43例治疗效果为优，17例为良，2例为可，优良率为96.8%。因此采用闭合复位经皮内固定方法是治疗后踝骨折的有效方法，具有多方面的优点：①手术过程中避免了对骨膜的损伤，有利于骨折的愈合；②此手术方法属于微创手术，手术切口小，降低了手术切口感染的几率，而且小切口不影响骨折块的血运，骨折愈合快；③此微创手术手术时间短，患者恢复快，不仅减轻了患者的痛苦，而且缩短了住院时间，减轻了患者的经济负担；④采用此微创手术方法骨折愈合时间加快，患者踝关节功能恢复良好，保证了患者预后的生活质量[8]。
综上所述，采用闭合复位经皮空心螺钉内固定治疗后踝骨折具有创伤小、不影响骨块血运、骨折愈合快、愈合优良率高等优点，值得临床推广应用。
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参考文献]
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[8]戚敬涛.闭合复位经皮空心螺钉内固定治疗后踝骨折临床分析[J]. 中国实用医药，2012（23）：138-139.
（收稿日期：2014-12-20）