沈卫军 胡洪良 王 恒 王战磊 闫继涛
漯河市第二人民医院显微外科，河南漯河 462000
[摘要]目的 探讨无可吻合静脉的指端断指再植成活的静脉回流重建问题。方法 该院自2013年1月—2014年5月间对100例118指指端甲根以远离断且无可吻合静脉的指体行仅吻合指动脉再植术，均行髓腔扩大，视血运情况部分行甲床或指端小切口放血治疗。结果 再植指118指，其中未放血成活30指，经指端放血成活72指，经放血仍然坏死指16指，成活率86.44%。结论 静脉回流障碍为指端断指再植常见状况，在注意术中注意事项并做好术后处理的前提下无可吻合静脉指端断指仍可再植且效果较好。
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关键词 ]指端离断；无可吻合静脉；断指再植；静脉回流
[中图分类号]R59[文献标识码]A[文章编号]1674-0742（2015）04（a）-0035-02
[作者简介]沈卫军（1975.12-），男，河南漯河人，本科，副主任医师，研究方向：手外科。
手指末节甲根远离断是手外科最常见的一种损伤，造成损伤的原因主要有重物砸压、利器割伤或机器绞伤[1]。手指末端具有丰富神经血管、毛细血管，为人体触觉灵敏度最高的器官之一，意外所伤为患者带来巨大伤痛。而指端断指再植成功关键在于保持血管通畅，由于离断指体短，往往找不到可以吻合的静脉血管[2]，从而使再植指体无法建立有效静脉回流或者受到一定的回流障碍，成活率低。但也正是由于离断指体短，如果能够成活则能够使患指外形及功能得到最好的恢复。如何才能使静脉回流快速有效的恢复为无可吻合静脉的指端断指再植治疗的最重要问题。为证明吻合指动脉再植术能解决无可吻合静脉的指端断指再植静脉回流问题，该研究随机选取自2013年1月—2014年5月间在该院接受治疗的100例118指指端离断均无可吻合静脉患者行再植术，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组100例病人，均在甲根以远离断。有18例为2指离断，男性48例58指，女性52例60指，年龄17～52岁，平均（30.17±5.31）岁；平素身体健康；拇指20指，食指28指，中指34指，环指22指，小指14指；切割伤32例，重物或机械挤压38例，机器皮带绞伤16例，重物压砸伤10例，利器不小心切割14例，电锯所伤8例；14指离断部分大部分为指腹软组织仅留极少部分骨质。末节断指一般分为[3]：Ⅰ型：离断部位从远节指尖关节横纹到甲根部位；Ⅱ型：离断部位自指间关节至指腹螺纹中心；Ⅲ型：指至腹螺纹中心以远。其中Ⅱ型52例，Ⅲ型48例。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术方法 手术均在臂丛神经阻滞麻醉下进行。使用气压止血带在上臂中上部进行止血。因离断的组织少，血管细小，清创在显微镜下进行，将没有生机的相关组织全部清除，适当咬除断端骨质磨平避免血管吻合时有大的张力。切割伤的患者仅行冲洗消毒即可。同时对找到的指动脉及指神经标记，注意在游离近侧动脉时保护侧支不被破坏。两侧骨断端髓腔均进行扩大，因远端骨质相对较少，主要扩大近侧断端。可以直径2.0 mm钻头进行近端扩大，远端可用直径1.5 mm钻头扩大，不能用克氏针扩大，因为克氏针扩大为挤压式扩大会损伤髓腔内血管。注意保留贴近皮质部分松质骨完整。首先行骨折内固定，注意使骨折端尽可能解剖复位保证骨髓腔相通。显微镜下首先行动脉吻合，再吻合双侧神经，缝合伤口4~6针，针距不易太密。手术结束观察末梢血运10 min，依末梢血运情况决定是否拔除指甲或行小切口放血。
1.2.2 术后处理 术后必要者经石膏托固手术部位，运用灯照保暖，适当抬起患指，防止血液回流，禁止患者吸烟等。皮下应用低分子肝素钙5 d及常规抗凝抗痉挛药物预防血管痉挛。需要放血的手指行甲床放血或指端小切口放血，每小时放血1次，放至出现鲜红色血为止，切口肝素盐水湿敷。放血时间一般在3~5 d，以患指末梢血运情况为据。对于出现静脉微创的患指，给予拔甲刮床放血方法，湿敷稀释后的肝素液，持续治疗时间5~6 d，术后2周视伤口情况拆线
2 结果
118指成活102指，成活率86.44%，放血后仍坏死16指。102例成活患者中未行放血治疗顺利成活30指，术后患指末梢回流差经放血治疗后成活72指，术后经放血治疗仍然坏死16指。术后经半年回访存活指功能好，外形满意，手指指腹瘢痕消失，指腹饱满，指甲生长较好，骨折完全愈合，功能与形状与健侧指相似，18例指甲外形有部分畸形。
3 讨论
以往缺乏临床研究认为末节指体小，再植难度大，离断对手整体功能影响较小，患者放弃再植。但随医疗技术发展与人们生活水平的提高，越来越多患者对指端外观与功能要求提高，对末端指体离断再植要求愈发强烈。该研究证实无可吻合静脉的指端断指再植具有可行性。静脉回流问题的解决方式较多，主要包括小切口放血、甲床渗血等，但大多患者手术后可见局部瘢痕、指甲畸形等问题。国内学者采取吻合一侧指动脉，另侧远端指动脉和近端掌侧静脉吻合方法，即动脉静脉化，指尖再植82例共82指，成活率为95%[4]。另外有学者通过动脉分支回流方法，对38例48指进行治疗，最终存活45指，成活率达94%[3]。该次研究118指共102指成活，成活率为86.44%，与上述结果基本吻合。
手指末节尤其是甲根以远完全离断，因其解剖的特殊性不易找到可吻合的静脉血管，手指的成活一直存在很大不确定性，成活率低，就断指是如何建立回流的问题存在着两种说法。该研究就临床中见到的结果加以分析。①髓腔回流说：骨髓腔通过指骨小血管与骨周围血管相交通，当再植指无静脉回路时，骨髓腔就形成为再植指节血液回流通道。从而使动脉血经指动脉灌注再植指节组织，在毛细血管进行物质交换，因无静脉回流，使交换后的静脉血经指骨毛细血管或微小静脉回流至远侧骨段髓腔，再经近侧段骨髓腔静脉进入骨毛细血管或微小静脉出骨，最后注入皮下静脉。行骨髓腔扩大在为再植指节提供血液回流通道的同时也增加髓腔内动、静脉血管断口数量，提高了髓腔内血流量，更利于血液的回流。②空吸说：血管不是一个刚性的管道，血管壁具有可扩张性及弹性，血液虽然不是普通的液体，但血流动力学也具有一般流体动力学的基本规律。其认为这种断指再植其成活的主要机制是动脉吻合口近端的侧支回流。赖会君[5]认为在心脏收缩的时候侧支血液流速大，压强小，而远断端因无静脉回流形成一个相对封闭的空间，组织内压力大，就能产生空吸效应带走远端部分血液使得远断端血管内压力减小，在心脏舒张期就能对远端再植组织再进行灌注，从而形成循环。虽然参与循环的血量少，但离断的组织少，需血量少，更耐缺氧，也能使甲根以远离断的组织成活。该研究病例中有7指是主要指腹连同少部分骨质离断，有5指均在未放血的情况下顺利成活，2指坏死也印证这种回流的存在。但同时对小血管吻合技术要求更高，如果吻合质量不高，在血管愈合过程中会出现内皮下层细胞明显增生，引起管腔狭窄或继发性吻合口闭塞[6]。
末节断指再植成功除保证小血管吻合外，术后管理也起重要作用。静脉回流障碍始终影响再植的成功。末节指体静脉口径小，术后易引起血管危象，痉挛可能引起血管栓塞或指体坏死。因此术后积极处理伤口时十分必要的，同时应保证卧床避免走动时不小心碰触伤口。在危象发生时通过适当松解包扎、局部温水外敷促进伤口附近血液流动，帮助危象缓解。仍无好转时采取拔甲刮床法可显著缓解静脉回流障碍。术后结果中能不行放血治疗成活率只占到25.49%，说明大多数断指需要进行放血治疗，也可能因适应症扩大，降低末端断指再植成活率。基于离断的组织少，需血量少，通过甲床或指端小切口放血早期形成一个假性静脉回流，为侧支静脉回流建立赢取时间，从而使患指成活[7]。在放血过程中注意在无菌环境下操作，避免放血时吻合口感染造成严重后果。定时换药，更换浸血的敷料，及时清理伤口周围血液凝固的血痂，避免压迫血管。
综上，无可吻合静脉的指端断指再植后神经组织再生迅速，伤口恢复后大部分患者指腹饱满、瘢痕消失、外形美观，手指功能恢复正常，但静脉回流的建立是一个综合因素，仍无一个确定机制使再植指确保成活，仍需要我们进一步探讨和发现。
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参考文献]
[1]姚保兵，王鑫，胡亮，等.指端创面放血法治疗无静脉断指再植 45 例[J].中华显微外科杂志，2007（5）：382-383.
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[3]喜占荣，彭鹏，张典颖，等.离断远端缺乏可吻合静脉的末节断指再植28例[J].中华显微外科杂志，2011，34（1）：61-62.
[4]邢鸿基.单纯吻合指动脉在末节断指再植术中的临床应用分析[J].中国伤残医学，2013（5）：1-2.
[5]赖会君，黄克诚，等. 彩色多普勒超声对正常健康成人手指动脉的血流动力学研究[J].医学信息，2010（5）：1322-1323.
[6]毕卫伟，杨庆民，吴红军，等.无可供吻合静脉的末节断指再植[J].中国骨伤，2008，21（12）：926-927.
[7]韦庆军.不吻合静脉的末节断指再植[J].广西医科大学学报，2003，20（3）：422.
（收稿日期：2015-01-05）