刘远亮 毛诗贤 伍国锋
贵阳医学院，贵州贵阳 550000
[摘要]缺血性卒中发生后，大脑的血液主要由供血动脉以及侧支循环提供，然而供血动脉狭窄的程度以及侧支循环的开放情况是影响脑组织供血的主要因素，因此对缺血性卒中侧支循环的评估，有助于治疗方案的个性化选择和指导临床预后。我们从侧支循环的解剖结构、评估方法及临床意义等方面进行综述如下。
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关键词 ]缺血性卒中；侧支循环；DSA
[中图分类号]R743.3[文献标识码]A[文章编号]1674-0742（2015）04（a）-0039-02
[作者简介]刘远亮（1985.6-），男，贵州贵阳人，硕士，住院医师，研究方向：神经内科。
[通讯作者]毛诗贤（1972.12-），女，贵州人，博士，主任医师，研究方向：癫痫与脑血管疾病方向。
缺血性卒中是神经内科常见病之一，也是严重危害我国人民健康的常见疾病。该病的发病率、复发率和致残率均较高，严重影响患者生存质量[1]。研究发现，良好的侧支循环可减少卒中病灶体积、改善预后，并降低卒中复发的风险，准确而完整的评估侧支循环有助于判断卒中患者的预后，制定相应的治疗方案[2]。现对脑侧支循环进行综述如下。
1 脑侧支循环的解剖
脑侧支循环是链接脑动脉的血管吻合支，出现于胚胎期，胎儿出生后，一部分血管吻合支退化，而保留下来的另一部分就成为了脑侧支循环[3]。大脑的侧支循环可分为3级：
一级侧支循环即Willis环，是脑内各主要动脉间相互沟通的桥梁，使双侧大脑半球的血流能够相互沟通。正常情况下，前交通动脉（ACoA）和后交通动脉（PCoA）不会开放，当一侧颈内动脉血流量减少导致脑灌注压下降的情况时，前后交通动脉开放，可向病变侧提供代偿血流，从而减轻或避免狭窄血管供血区的脑组织发生缺血或梗死。王嗣欣等人指出一级侧支循环代偿主要在缺血早期发挥作用[4]。
二级侧支循环包括一级软脑膜侧支和眼动脉。当一级侧支循环不能满足供血时，二级侧支开始发挥作用。眼动脉是主要的次级侧支通路，沟通颈内和颈外动脉。当颈内动脉出现狭窄或闭塞时，颈外动脉的血流会经眼动脉逆流供应颈内动脉。另外，脑血管皮质支的末梢会在软脑膜内形成广泛的血管网，构成二级侧支代偿的另一通路——软脑膜吻合支。丁笑笑等人提出这些吻合支主要分布于脑主要动脉远端以及可以逆行灌注的微小动脉连接处，这一支路可以为大脑皮质提供潜在血供[5]。
三级侧支循环即新生血管，它是指通过血管发生和动脉生成产生的新生血管。当二级侧支循环代偿无法满足脑供血需求时，新生血管就成为最终的侧支代偿途径，也是目前研究侧支循环代偿指导临床治疗的靶点。
2 脑侧支循环的评估
目前用于评估侧支循环有直接法和间接法。
直接法就是是通过运用经颅多普勒超声、计算机断层扫描血管成像、数字减影血管造影、磁共振血管成像等超声及影像学技术直观检测血管及血流情况[6]。其中数字减影血管造影被认为是评估各级侧支循环的金标准，通过对注入造影剂前后2次图像进行减影处理，最后得到清晰的脑血管图像，不但能清晰显示各级侧支循环的解剖结构与代偿情况，还能评估软脑膜侧支吻合状况和颅内外动脉侧支循环状态。庄丽指出数字减影血管造影会受到造影剂不良反应及费用较高等因素的限制，目前在临床上未被普遍应用。但介入手术前作脑血管造影是必须的，通过造影可以全面反映侧支代偿的来源、代偿血流的方向和速度、侧支代偿的覆盖范围[7]。
间接法是通过血流灌注情况如氙增强CT、单光子发射CT、正电子发射断层成像术、CT和MR灌注等提供侧支循环代偿的信息。研究显示，间接方法主要反映的是感兴趣区内的总体代偿结果，包括脑血管自身扩张及侧支循环的共同作用，它不能明确侧支代偿的血管来源，而且这些检查都是半定量的。上述评估方法可分别从不同角度反映侧支循环的代偿情况，它们之间各有优势与不足，在临床上应综合患者年龄、病情等因素来选择一种或多种方法进行评估。
3 脑侧支循环的临床意义
缺血性脑卒中一旦发生，侧支循环代偿就成了预防和延迟永久性神经损伤的主要途径。潘为领、刘欣等人进行了一项研究，分析了60例颈内动脉及大脑中动脉M1段闭塞的急性缺血性卒中静脉溶栓患者的临床资料，发现患者的侧支循环状态与梗死体积、神经功能缺损状况、临床转归有密切关系，侧支循环良好的患者的卒中量表评分（NIHSS）、脑梗死体积及溶栓后再灌注情况明显好于侧支循环不良的患者，侧支循环均不良者更易出现梗死体积扩大现象[8-9]。
Marks MP通过临床研究认为，有必要在溶栓治疗前对患者的侧支循环状态实时准确评估[10]。该项研究表明，血管造影显示的侧支循环程度决定着血运重建治疗后的血管再通率。在缺血性脑卒中患者当中，软脑膜侧支吻合状态良好都是患者远期预后较好的预测因素，郭罗勇、曹秉振等人通过研究发现，软脑膜侧支循环较好的患者，其溶栓效果优于软脑膜侧支循环较差者[11-12]。因此，通过脑血管造影明确侧支循环的开放情况有助于评估患者的预后及指导临床治疗。
4 展望
综上所述，脑侧支循环是影响缺血性卒中发生和转归的重要因素。通过了解侧支循环的生理解剖以及影像学的评估研究，有助于缺血性卒中患者的临床治疗和预后的评估。但仍需注意的是，目前对脑侧支循环的研究和评估仍存在一定的局限性，因此，在开展研究时必须根据情况选择方法，以更加客观地评估侧支循环，更加有效地指导临床治疗和预后的评估。
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（收稿日期：2015-01-05）