何友智 罗为民 王永福 汪学辉 王上元 王 强
长沙市中心医院脊柱外科，湖南长沙 410013
[摘要]目的 比较胸腰椎骨折手术治疗在采用（椎旁肌间隙入路和后正中入路）两种不同入路的临床疗效。方法 统计该院2010年6月—2014年6月间收治的胸腰段椎体骨折患者62例，均采用椎弓根钉棒复位内固定术治疗。将所有患者按手术入路不同，分为：Ⅰ组：椎旁肌间隙入路组；Ⅱ组：后正中入路组。对比两组的手术用时、Cobb角纠正率、术中、术后出血量，术后疼痛的VAS评分。结果 两组患者手术均顺利完成，术后无并发症。两组患者在术后Cobb角纠正率上差异无统计学意义（P>0.05），Ⅰ组优于Ⅱ组。两组病例在手术时间、术中、术后出血量差异有统计学意义（P<0.05）。术后第1周时两组患者腰背部疼痛差异有统计学意义（P<0.05），Ⅰ组优于Ⅱ组；第2周两组患者腰背部疼痛性差异无统计学意义（P>0.05）。结论 在胸腰椎骨折手术治疗中，对比传统的后正中入路，椎旁肌间隙入路在保证压缩椎体高度复位满意的同时，有手术时间短、创伤小、患者疼痛缓解早，术后早期康复等优点。
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关键词 ]椎旁；肌间隙；脊柱；骨折；手术
[中图分类号]R687.3[文献标识码]A[文章编号]1674-0742（2015）04（a）-0026-03
[作者简介]何友智（1979 - ），男，广东大埔人，硕士，主治医生，主要从脊柱外科临床工作。
目前，脊柱微创观念已发生了明显改变。微创已不只包括创口小或内窥镜下手术等传统意义上的内容。即使和原开放手术的切口一样长，如何使得手术在显露、术中治疗上，减小对患者正常组织的损伤，以促进患者术后早期康复，已成为脊柱微创所包含的内容。Wiltse提出经椎旁的多裂肌和最长肌间隙入路进行脊柱手术。为比较胸腰椎骨折手术治疗在采用（椎旁肌间隙入路和后正中入路）两种不同入路的临床疗效，现回顾性对比分析2010年6月—2014年6月该院开展的椎旁肌间隙入路与传统后正中入路在腰椎骨折手术治疗中的临床疗效，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
整样选取该院收治的胸腰段单一椎体骨折、行椎弓根钉棒复位内固定术患者62例。所有患者无明显神经症状，无需行椎管扩大减压。其中男41例，女21例。年龄18～58岁，平均34.9岁。
患者分为：Ⅰ组（椎旁肌间隙入路组）： 30例，男19例，女11例，平均年龄33.2岁，术前腰背痛VAS评分（7.5±0.3）分，Cobb角（20.1±3.8）°，累及胸11椎体2例，胸12椎体13例，腰1椎体12例，腰2椎体2例，腰3椎体1例。Ⅱ组（后正中入路组）： 32例，男22例，女10例，平均年龄36.1岁，术前腰背痛VAS评分（7.3±0.4）分，Cobb角（21.2±2.7）°，累及胸11椎体3例，胸12椎体11例，腰1椎体14例，腰2椎体3例，腰3椎体1例。术前两组患者在构成、VAS评分及Cobb角上差异。
1.2 手术方法
Ⅰ组中，术前行C臂机定位。以伤椎为中心行后正中切口，切开皮肤皮下至筋膜层，于棘突两侧1.5～2.0cm处切开腰背筋膜，钝性分离最长肌和多裂肌间隙，止血，显露两侧关节突及部分横突，胸椎于横突顶点为进钉点，腰椎于关节突外侧与横突中点处为进钉点，置钉、安装连接棒，撑开复位。C臂机证实骨折复位及内固定位置满意后，留置两侧伤口引流管，逐层关闭手术伤口。
Ⅱ组中，术前行C臂机定位。以伤椎为中心行后正中切口，切开皮肤、皮下、筋膜层，沿棘突行两侧椎旁肌层骨膜下剥离至关节突、横突处，止血。置钉法及其后处理同Ⅰ组。
1.3 术后处理
术后抗炎治疗24～48h，术后1～3 d拔伤口引流管。术后行X线正侧位片检查。嘱患者术后4～5 d开始行腰背肌功能锻炼，1周开始逐步下床活动。术后10～12 d拆线。
1.4 评价
分别记录两组患者手术用时及术中出血量、术后引流量、疼痛VAS评分，根据测量手术前后Cobb角，计算Cobb角纠正率。
1.5 统计方法
记录数据计算出均数±标准差（x-±s），使用SPSS 10.0统计软件行t检验统计学分析。
2 结果
两组患者手术均顺利完成，术后无并发症，术后伤口10～12 d愈合拆线。
2.1 Cobb角纠正率
两组患者在术后Cobb角差异纠正率上分别为Ⅰ组（88.2±5.1）%和Ⅱ组（90.1±3.3）%，两组间差异无统计学意义（t=0.767，P>0.05）。
2.2 手术时间、术中出血量、术后引流量
两组患者在手术时间，术中出血量，术后引流量详见表1。两组在手术时间、术中、术后出血量差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 术后VAS评分
两组患者在术后第1、2周时腰背部疼痛VAS评分见表2。术后第1周时两组患者腰背部疼痛差异有统计学意义（P<0.05）；第2周两组患者腰背部疼痛差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
3 讨论
1942年Love提出的腰椎后正中手术入路一直作为胸腰椎脊柱骨折的主要手术入路，长期为临床采用。在该入路的使用过程中，逐步暴露出来的一些缺点：后正中入路需广泛的自棘突上剥离椎旁肌，使得术后瘢痕愈合范围大而连续，导致胸腰椎椎旁肌与骨性脊柱间失去了直接连接，肌肉力量对脊柱的稳定性及活动控制力减退。后正中入路向两侧显露至关节突外侧及横突。行椎弓根置钉固定过程中，长时间的对椎旁肌进行牵拉，易损伤局部肌肉的滋养血管，导致椎旁肌术后水肿、萎缩[1]。且在椎旁肌剥离过程中，腰神经后内侧支时常会受到损伤[2]。最终导致术后腰痛程度重，持续时间长，腰背肌功能锻炼时间推迟，腰背肌萎缩明显，甚至出现顽固性腰痛。此外，后正中入路因对腰背肌剥离范围大，在行椎弓根钉及连接棒、横连接棒等固定后，椎旁肌在椎弓根钉棒系统的“支撑”下，导致椎旁肌难以完全贴敷与椎板及关节突上，进一步削弱了腰背肌对脊柱的作用，增加了腰背痛的风险[2]。同时，钉棒系统的“支撑”，导致手术创口内存有腔隙，导致术后引流增多，留置引流管时间变长，伤口内积血增多，感染风险加大。
Wiltse[3]提出经椎旁的多裂肌和最长肌间隙入路应用于胸腰椎骨折手术，其置钉技术方法上与后正中入路无区别，故保证了对压缩骨折椎体的复位效果。在本对比研究中，两组患者的Cobb角纠正率无统计学差异，证明了肌间隙入路在胸腰椎骨折的治疗中能得到同后正中入路一样的效果。
通过对比，肌间隙入路在患者的第一周术后疼痛VAS评分明显优于后正中入路组。肌间隙入路从两组肌肉间隙中分离显露，无需将椎旁肌自骨性脊柱上剥离，减少了肌肉、局部血运及神经等正常解剖结构的损伤。使得术后瘢痕形成少，椎旁肌贴附于脊柱的正常结构无改变，腰背肌肌力对脊柱的作用得到了较大的保留，使得腰部僵硬的发生大大降低。通过肌间隙入路，术野直接显露至关节突及横突区域，无需对椎旁肌行强力持续牵拉，减轻了术后腰背肌水肿及疼痛。同时椎旁入路避开了传统后正中入路容易损伤的腰神经后内侧支。故在术后腰背痛的程度、持续时间方面均优于较后正中入路[4-6]。早期疼痛的缓解使得患者能更早期的开始行腰背肌功能锻炼及下床活动，达到早期康复的目的。
此外，在对在对两组患者手术时间、术中及术后出血量的统计中，椎旁肌间隙入路组也明显优于后正中入路组。这是因为椎旁肌间隙入路是通过正常人体肌肉间隙进行显露，而不是传统入路需对椎旁肌行椎板上的剥离，减小了显露的范围，方便了手术操作，使得手术时间明显缩短。由于无需对椎旁肌行完全剥离，方便了手术操作，缩短了手术时间。椎旁肌间隙入路伤口缝合后，椎旁肌可较好的“包绕”钉棒系统，避免了后正中入路组钉棒对正常肌肉组织的“支撑”，不在手术范围内残留腔隙，减少了伤口内积血量。从而缩短了留置伤口引流管的时间，降低了手术伤口感染、炎症因子所致疼痛的风险。国内部分对比研究中，椎旁肌间隙入路手术时间及术中出血量上，均优于传统正中入路[7-8]，与本对比研究的结果一致。
综合以上因素，椎间隙入路在胸腰椎骨折的手术显露过程中，因其创伤小（主要是对脊柱正常解剖关系改变小）、手术时间短、术后恢复快，术后并发症少，可部分取代后正中入路。现椎旁间隙入路除用于脊柱骨折的手术治疗外，对椎管减压、椎间融合也已开展了椎旁入路术式的使用。尤其脊柱再次或多次手术，由于瘢痕增生，导致的脊柱正常解剖层次难以辨别的情况下，椎旁入路不适为一种安全的入路方式[9]。
当然，后正中入路作为一种经典的传统术式，在椎管狭窄症、脊柱滑脱症、胸腰椎椎板及黄韧带疾病的治疗中，仍是显露较好，利于手术操作的术式。故根据患者病情、对手术中所需暴露部分的选择，制定手术计划，选择适当的入路方式，可带来更简便的手术操作及更好的手术效果。
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（收稿日期：2014-12-24）