邓唯杰
深圳市坪山新区人民医院麻醉科，广东深圳 518118
[摘要]目的 研究地佐辛经硬膜外给药途径用于预防阑尾牵拉反应的疗效与不良反应。方法 选择该院于2012年3月—2014年9月收治的阑尾切除术的患者44例，均符合美国麻醉医师分级（ASA）分级Ⅰ~Ⅱ级、术前检查无心肺相关疾病，随机数字表法分为硬膜外给药组（经硬膜外注射地左辛5 mg）和对照组静脉注射组（经静脉注射地左辛5 mg），观察术中患者阑尾牵拉的反应情况及相关不良反应。结果 硬膜外和静脉注射组均达到了预防牵拉反应的良好效果，但硬膜外给药组RSS评分总体满意率高于静脉注射组（P<0.05） ；两组阑尾切除患者给药后脉搏氧饱和度（SPO2）及平均动脉压（MAP）差异无统计学意义（P>0.05），但相关不良反应硬膜外给药组较静脉注射组少。结论 地佐辛硬膜外相比较于对照组预防阑尾牵拉反应的效果更好，且硬膜外给药更安全、有效，嗜睡、恶心、呕吐等不良反应更少。
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关键词 ]地佐辛；硬膜外给药；阑尾切除术；牵拉反应
[中图分类号]R4 [文献标识码]A [文章编号]1674-0742（2015）04（b）-0091-03
[作者简介]邓唯杰（1964.4-），男，本科，主任医师，研究方向:临床麻醉。
地佐辛（Dezocine）在1989年被美国FDA批准，并于1990年在美国上市。地佐辛属于阿片受体激动-拮抗类药物，既具有阿片受体的激动作用[1]，同时具有μ受体激动拮抗的双重效果，进而可以降低呼吸抑制作用和成瘾性，并且对δ阿片类受体作用极弱，从而使烦躁、焦虑感不易产生[2]。正基于以上事实，其应用也受到越来越广泛的关注。阑尾切除手术一般都是在硬膜外麻醉下进行，但患者经常出现呕吐等副作用，甚至个别患者会出现烦躁、肠系膜出血等严重副作用，从而引发患者术中体征不稳定，甚至影响手术正常进行。所以单纯硬膜外麻醉往往不能满足阑尾手术要求，需使用辅助药来消除牵拉反应，但辅助药常有嗜睡、呼吸抑制等不良反应。该研究选取2012年3月—2014年9月该院收治的44例患者为研究对象，观察了硬膜外注射地佐辛防治阑尾牵拉反应的效果，使用以静脉注射作为对照组，探讨硬膜外注射地佐辛在预防阑尾牵拉反应及不良反应发生率是否优于常规静脉注射给药。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择该院2012年3月—2014年9月期间因急性阑尾炎需要阑尾切除术的病患44例，年龄18～72岁，男性28例，女性16例，随即数字表法随机分为A静脉组（经静脉注射地佐辛5mg）和B硬膜外组（经硬膜外给药地佐辛5mg）。观察术中两组患者对牵拉阑尾的反应情况生命体征及不良反应。所有病患符合美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ~Ⅱ级的标准，术前体检未发现心肺相关疾病，随机数字法分为A组和B组，每组各22例。两组患者一般情况见表1，差异无统计学意义（P>0.05），两组之间具有可比性。
1.2 给药与观察方法
所有患者术前先常规肌肉注射长托宁0.4~0.5 mg，患者外周静脉通路立即被建立当进入手术室时，30min后注射乳酸林格液10 mL /kg，入室即常规监测血压（BP）、心率（HR）、心电图及脉氧饱和度（SPO2），术中持续以鼻导管3L/min 吸氧。所有患者由同一具有丰富经验的麻醉医生经T11~T12 或T12~L1硬膜外穿刺，同时向头端置管约4cm。注射常规使用量的2%利多卡因5mL，观察5min，无脊麻征象，即分次注射1%利多卡因+0.5%罗哌卡因混合液10mL，感觉阻滞平面需要控制在T4以下程度。当达到最高阻滞平面时，A组患者静脉注射地佐辛（5mg/支，批号为12012823）稀释液5mg，B组患者硬膜外注射地佐辛稀释液5mg。所有病患手术过程中监测心电图（ECG）、平均动脉压（MAP） 、脉搏氧饱和度（SPO2），严密监视患者呼吸、意识、镇痛时间以及相关副反应，记录术中患者阑尾牵拉的反应。术中患者出现MAP下降高于25%立即静脉注射麻黄素10mg，心率下降低于55次/min的患者使用硫酸阿托品0.5mg进行静脉注射，呼吸频率低至10次/min或SPO2小于90%患者进行面罩吸氧处理，出现严重牵拉不适的病人静脉注射氟哌利多/芬太尼2mL。
1.3 疗效评价
牵拉反应级别常规分为3级，满意级别:病患安静，无阑尾牵拉现象，无其他明显不良反应；欠佳:轻微不适，轻微牵拉反应，但在可控范围之内；失败:牵拉反应疼痛明显，发生恶心呕吐等不良反应，需合用辅助药[3]；术中镇静状态，采用Ramesy Sedation Scale （RSS）评分标准: 1分是不镇静以及烦躁；2分是安静并且合作；3分发生嗜睡、但是能听从相关指令；4分为睡眠状态，但是患者能被唤醒；5分患者为呼唤反应较迟钝；6分患者深睡、不能被唤醒。2~4分为镇静程度满意，5~6分镇静过度。同时记录观察嗜睡、呼吸抑制、瘙痒、恶心、呕吐等其他不良反应。
1.4 统计方法
采用SPSS17.0统计学软件进行数理分析，两组计数资料组间比较采用c2检验，计量资料组间分析比较则使用两独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
结果见表2~5。可见硬膜外注射和静脉注射地佐辛都有均有明显总体满意率，结果显示静脉组预防阑尾牵拉反应的总体满意率为77.3%，硬膜外组总体满意率为90.9%，相对静脉注射组，硬膜外给药取得了更高的满意率，并且差异有统计学意义（P<0.05）。手术过程中A组有5例患者嗜睡，4例出现轻微头晕；B组患者均较安静，其中有1例嗜睡。术后12h，A组出现10例轻微疼痛，其余患者麻醉作用消失后发生疼痛现象；B组出现2例患者切口疼痛，轻微疼痛有5例患者。静脉组有1例病人注药后短暂恶心，2例头晕，数分钟后自行缓解，硬膜外组有1例尿潴留。两组病人注药前后生命体征无显著变化，两组患者注射给药后脉搏氧饱和度及平均动脉压差异无统计学意义（P>0.05）（表2~5）。
3 讨论
患者进行阑尾切除时，当麻醉平面达到T4才可减轻牵拉疼痛[4]，但此时仍会有少量患者会出现牵拉反应，甚至一部分患者还会出现严重的呼吸抑制，从而导致手术不能正常进行，所以一般要选择合适的辅助用药来预防牵拉反应。地佐辛是一种苯吗啡烷类衍生物，可用于肠道外给药。已证实地佐辛的疗效优于吗啡及可待因[5]，属于阿片受体混合激动－拮抗剂，主要作用于κ受体（该受体主要在大脑、脑干以及脊髓），会产生脊髓镇痛、轻度镇静以及呼吸抑制等作用；对β受体效应较弱，所以无明显的心血管系统、呼吸系统副作用，不产生明显依赖性。但静脉注射辅助药物会出现呼吸抑制、嗜睡等不良反应，从而限制了其在非全身麻醉中的使用。患者进行硬膜外给药时，药物的吸收较静脉注射缓慢，药效维持时间也更长且相关不良反应也更少。本研究结果也表明了，虽然两种给药途径均可有效防治牵拉反应，但是硬膜外给药的效果更好，维持作用时间也更长久，同时降低了副作用的发生率[6]。硬膜外注射地佐辛的患者牵拉反应明显被抑制，其原因可能是地佐辛等阿片类药物所具有的超前镇痛效应[7]，从而阻止了中枢神经冲动所导致的有害刺激作用，又或者可能在感受伤害前制止了中枢神经反应的兴奋性，降低和消除了组织损害后所引起的中枢神经敏感化。硬膜外注射产生的嗜睡、呕吐等不良反应更少可能是由于支配内脏感觉的传入自主神经脊髓平面比测定的皮肤感觉脊髓平面更高，从而使阿片类药物对脊髓传递的内脏损伤刺激明显下降[8]。硬膜外注射组有一例术后尿潴留，单次导尿后，排尿正常。静脉组有两例注药后头晕，数分钟后自行缓解，是否与注药速度和浓度有关尚待研究。综上所述，地佐辛硬膜外和静脉给药均可有效预防阑尾手术过程中的牵拉反应，但是硬膜外给药效果更好，同时可以降低呼吸抑制、嗜睡等不良反应。
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（收稿日期：2015-01-15）