王 璇 房金凤 牟晓梅
吉林省吉林市北华大学附属医院血液内科，吉林吉林 132011
[摘要] 目的 观察比较右丙亚胺注射液单用，参麦注射液单用及右丙亚胺参麦注射液联合使用对急性白血病患者化疗期间心脏毒性的影响。 方法 将2010年1月—2014年6月该院收治的105例已明确诊断为急性白血病的患者随机分为3组，每组35例。每组患者均应用含有蒽环类药物的化疗方案。A组：右丙亚胺组，在应用蒽环类药物化疗前30 min将右丙亚胺注射液快速静脉滴注。B组：参麦注射液组，对化疗患者给予参麦注射液保护心脏治疗，用法为50 mg/d静脉滴注。C组：联合用药组，化疗同时联合应用右丙亚胺及参麦注射液保护心脏。每组药物均在化疗期间使用，化疗结束后停止使用。观察并记录3组患者心肌酶数值变化，心电图改变及左心室射血分数的变化。 结果 比较3组患者化疗前后的心电图变化，心肌酶变化及左心室射血分数变化，观察其心脏损害的程度及比例。结果表明C组患者各种心脏损害的指标均低于A,B两组。结论 右丙亚胺及参麦注射液联合应用对于接受以蒽环类药物为基础的化疗方案的患者，可明显减轻其心脏毒性作用，可作为降低蒽环类药物心脏毒性的新途径。
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关键词 ] 蒽环类药物；心脏毒性；右丙亚胺；参麦注射液
[中图分类号] R730.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）04（c）－０132-02
[作者简介] 王璇（1974-），女，吉林人，硕士，副主任医师，研究方向：各种疑难血液系统疾病。
柔红霉素是一种在临床中广泛应用的抗肿瘤抗生素，特别是在急性白血病（除急性早幼粒细胞白血病）的化疗中起到至关重要的作用。但是随着其不断的广泛应用，药物累积的心脏毒性风险也随之增大，限制了其临床应用。右丙亚胺是双内酰亚胺类化合物，是一种强有力的细胞内交联剂。它极易穿透细胞膜，在细胞内水解成一种开环螯合剂。这种螯合剂能与多种金属离子产生螯合作用，从而去除三价铁离子，减少自由基的产生，减少了心脏毒性。柔红霉素的心脏毒性恰恰与自由基形成有关。 参麦注射液主要成分为红参和麦冬，现代药理研究表明其具有抗癌、强心及提高免疫力的作用，可以改善患者因应用化疗药物引起的毒副反应。该研究将右丙亚胺单用，参麦注射液单用与二者联合使用进行疗效比较，以期能得出心脏保护作用的最佳方案，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该研究整群选取2010年1月—2014年6月在该院住院的105例患者均为确诊急性白血病（除急性早幼粒细胞白血病）的患者，其中急性淋巴细胞白血病（L1）20例，急性粒细胞白血病未分化型（M1）10例，急性粒细胞白血病部分分化型（M2）38例，急性粒单核细胞白血病(M4)11例，急性单核细胞白血病(M5)26例，年龄18~78岁，平均年龄51.2岁。
1.2 入组标准
①已明确诊断为急性髓系白血病患者。②既往无心脏病病史，化疗前心肌酶学，心电图及心脏彩超无明显异常。③蒽环类化疗药物为首次使用或累积使用量低于目前研究能引发心脏毒性的药物剂量的下限。
1.3 分组及治疗方法
将105例患者随机分成3组，每组35例。A组：右丙亚胺组，在应用蒽环类药物化疗前30 min将右丙亚胺注射液快速静脉滴注。B组：参麦注射液组，对化疗患者给予参麦注射液保护心脏治疗，用法为50 mg/d静脉滴注。C组：联合用药组，化疗同时联合应用右丙亚胺及参麦注射液保护心脏。每组药物均在化疗期间使用，化疗结束后停止使用。所选急性白血病患者采用DA、MA或VDP方案。
1.4 观察指标
3组患者在化疗结束后分别给予心脏毒性指标检查，包括心肌酶学检查，心电图检查及心脏彩超检查，详细记录出现异常的情况。
1.5 统计方法
采用SPSS 17.0统计软件对统计数据进行分析，计量资料采用t检验，率的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
分别观察各组心肌酶学改变，心电图改变和左室射血分数改变。通过对3组患者化疗前后心肌酶差值的比较，A组与B组差异无统计学意义（P>0.05）。C组数值明显小于A,B两组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。A组患者化疗前后心电图变化比例为31.43%，B组为42.86%，C组为11.43%，A组与B组差异无统计学意义（P>0.05）。C组数值明显小于A,B两组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。3组患者化疗后左室射血分数均较化疗前有所下降，但A组与B组比较，差异无统计学意义。C组数值明显小于A,B两组，差异有统计学意义（见图1）（P<0.05）。见表3。
3 讨论
柔红霉素是急性白血病诱导缓解和巩固维持化疗中主要的抗肿瘤蒽环类药物。由于蒽环类药物抗肿瘤作用强，现广泛应用于各种恶性肿瘤的治疗。有报道显示，蒽环类药物发生心脏毒性的比例为10%~20%，重者可出现扩张型心肌病以致心衰[4]。蒽环类药物心脏损害机制目前尚不完全明确，最重要的假说之一为超氧化物和自由基形成，损伤组织细胞的主要原因是Fe3+ [5]。因此本实验主要研究早期干预及治疗，对防止及减少心脏毒性具有重要的临床价值。
该研究对105例确诊急性白血病化疗的患者分组观察，发现早期的心脏毒性主要表现在心电图ST-T的改变，患者心律失常的发生，严重的会有超声心动图的改变。通过对3组患者化疗前后心肌酶差值的比较，[讨论部分需适当结合其他研究报道的结果进行对比分析，以说明该种方法的有效性。A组与B组差异无统计学意义（P>0.05）。C组数值明显小于A,B两组，差异具有统计学意义（P<0.05）（见表1）。A组患者化疗前后心电图变化比例为31.43%，B组为42.86%，C组为11.43%，A组与B组差异无统计学意义（P>0.05）。C组数值明显小于A,B两组，差异有统计学意义（P<0.05）（见表2）。3组患者化疗后左室射血分数均较化疗前有所下降，但A组与B组比较，差异无统计学意义。C组数值明显小于A,B两组，差异有统计学意义（P<0.05）。3组患者分别选取不同的保护心脏的药物治疗后发现联合应用右丙亚胺及参麦注射液组保护心脏作用最强，具有一定的逆转、修复作用，值得临床进一步总结研究。
柔红霉素损伤心脏机制中最常见的假说是自由基和超氧化物的形成。右丙亚胺进入人体后其终产物和一些中间体具有抑制Fe3+产生的作用，减少自由基的产生，降低过氧化物含量，从而减轻心脏毒性损伤。另有研究发现，右丙亚胺在没有酶和铁的情况下，也具有清除自由基和抗氧化的作用[6]。参麦注射液是红参、麦冬提取物的混合物。红参中的人参皂甙具有非洋地黄正性肌力作用，可以加强心肌收缩力，减少心脏负荷，增加心排血量，改善心肌缺血缺氧状态[7]；麦冬还有稳定细胞膜，提高心肌细胞耐缺氧能力，并且可以同时扩张外周血管。同时人参及麦冬都有抗心律失常的作用，不易发生洋地黄中毒。目前此药已经广泛应用，多用于冠心病心衰的治疗，其具有益气滋阴，扶正固本之功效。有研究证实可减轻化疗患者的心脏毒性作用[8]。另外，人参皂甙Rh2是国际公认的天然抗癌药物，具有抑制及杀灭癌细胞的、诱导癌细胞调亡的的作用，改善患者骨髓造血功能，改善患者免疫功能，提高患者化疗效果的作用[9]。
综上所述，该研究看出右丙亚胺与参麦注射液联合应用能显著降低蒽环类药物产生的心脏毒性，单用右丙亚胺的治疗效果比联合应用略低，作为一种良好的心脏保护剂，建议血液系统肿瘤患者在应用蒽环类化疗药物是联合应用右丙亚胺及参麦注射液，以提高患者对蒽环类药物的耐受剂量，增加继续治疗的机会。
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参考文献]
[1] 邵维维，邵宗鸿.蒽环类药物的心脏毒性及防治进展[J].中国实用内科杂志，2008，28（9）：779-781.
[2] Blowers E，Hall K.Managing adverse events in the use of bevacizumab andchem otherapy[J].Nurs,2011,18(6):351-356.
[3] Ramirez MA,Sobrino-Cossio S,de la Mora-Levy JG,etal.Loss of expression of DNA mismatch repair proteins in aberrant crypt ooci identified in vivo by magnifying colonoscopy in subjects with hereditary nonpolyposic and sporadic colon rectal cancer[J].J Gastrointest Cancer,2012,12(2):209-214.
[4] Jones A L,Barrett-Lee P J.Management of cardiachealth in trastuzumab-treated patients with breast cancer:updated unired kingdom national cancer research in stitute recommendations of monitoring[J].Cancer,2011,100(5):684-692.
[5] 吕俊，丁念，朱家蔷，等.蒽环类药物心脏毒性及其预防的研究进展[J].中国医院药学杂志，2008,28（12）：1302-1303.
[6] Junjing Z,Yan Z,Baolu Z.Scavenging-effects of dexrazoxane on free radicals [J].J Clin Biochem Nutr,2010,47(3):238-245.
[7] 郝文.参麦注射液对阿霉素心脏毒性反应的防治作用[J].中医药临床杂志，2007,19（1）：5-6.
[8] BLOWERS E,haii k.Managing adverse events in the use of bevacizumab and chemotherapy .Nurs,2011,12(6):439-440.
[9] Yeh ET,Tong AT,Lenihan DJ,et al.Cardiovascular complications of cancer therapy::diagnosis,pathogenesis,and management.2011:109(25):312-322.
（收稿日期：2015-01-12）