石 浩 张渝华 王艳春
昆明市儿童医院放射科，云南昆明 650034
[摘要] 目的 分析重症手足口病的临床与胸部X线影像相关性。方法 对42例重症手足口病病例的临床表现及X线胸片进行回顾性研究，采用SPSS13.0版本对数据进行统计分析。结果 重症手足口病的发病年龄与其临床表现轻重无相关性，胸部X线表现斑片影广泛，双肺透亮度减低的患者其临床表现较重，治疗效果较差。结论 手足口病的胸部影像学表现多样，无特异性；对病情突然变化的患者及时行胸部X线检查，动态观察影像学变化有利于了解病情变化及观察疗效，对临床诊疗具有重要的指导作用。
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关键词 ] 重症手足口病；胸部 X线
[中图分类号] R72 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）04（c）－０180-02
[作者简介] 石浩（1975-），男，彝族，云南昆明人，硕士，主治医师，主要从事儿科放射诊疗工作。
手足口病是由多种肠道病毒感染引起的急性传染病，尤其EV71被证实为爆发流行的主要病原体。其病情变化快，常并发神经源性肺水肿和肺出血，病死率高，应引起高度重视。目前国内关于手足口病胸部X线表现的报道不多，笔者搜集2012年1月—2014年9月在该院门、急诊及住院期间42例重症手足口病患儿的临床及影像资料，进行对照分析，分析重症手足口病的临床与胸部X线影像表现的相关性。现报道如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料
42例患儿均符合2011年卫生部颁发的手足口病诊疗方案中重症病例诊断标准，40例患儿大便检查EV71型或EVRNA-PCR检测为阳性，2例检测为阴性（有手足口病典型皮疹证实）。42例中男30例，女12例；年龄4个月～13岁，发热38例，手、足、口腔均出现丘疹或丘疱疹36例，仅双足或双手出现少量皮疹5例，全身未见皮疹1例（经大便检测EV71阳性证实），易惊并四肢抖动35例，呕吐25例，咳嗽9例，走路不稳4例，抽搐6例，上消化道出血3例，双下肢瘫1例。
1.2临床分型及治疗转归
手足口病重症病例分为重型及危重型。14例重型病人均有中枢神经系统感染表现，其中1例出现呼吸急促；4例伴有一过性微循环障碍，表现为四肢端稍凉，冷汗，未见花斑，足跟CRT＜2秒；2例出现外周血WBC超过15×109/L，血糖大于8.3 mmol/L。经抗感染及对症支持治疗后病情平稳出院。28例危重型病人中除有中枢神经系统症状外，1例伴叹气样呼吸，呼吸节律不齐；4例有心率增快，心音低钝，微循环障碍，以上5例经机械通气治疗出院。28例中有4例出现呼吸节律不齐，心率增快，微循环障碍及中枢性呼吸衰竭合并心力衰竭表现，其中3例及时给予机械通气治疗后病情平稳出院，1例发展为多器官功能衰竭。28例中有19例出现多脏器功能衰竭，17例经抢救无效死亡，2例患者家属放弃治疗出院。
1.3 影像学检查及图像分析
全部患儿于门急诊、入院时及住院期间摄胸部床旁正位片，采用岛津移动X线摄片机(45-55KV,3.2-5.0mA)，AGFA CR进行图像后处理。由两位经验丰富的儿科影像医师在PACS工作站独立分析X线图像，图像分析内容包括观察病变形态、范围、分布。
1.4 胸部影像学表现及分型
笔者根据两肺斑片影及透亮度减低是否累及外带将影像学表现分为轻、重两型，轻型中5例表现为双肺纹理增多、紊乱；11例为双肺渗出灶，其中3例伴有肺段实变，双肺网格影，肺门影增浓1例，合并纵隔气肿1例；1例为间质性肺水肿，表现为双肺透亮度稍减低，内中带肺纹理增粗、模糊；重型25例，其中3例以单侧肺水肿为主；7例为双侧肺水肿；7例内中外带均可见斑片影；肺叶或肺段实变2例；4例为双侧肺出血，表现为双肺透亮度弥漫性减低，内中外带均见大片状致密影；2例为单侧肺出血。
1.5 统计方法
采用SPSS13.0统计学软件pearsonχ2检验。
2 结果
2.1 临床分型与胸部影像学分型的关系
如表1所示，χ2=7.088，P＜0.05，临床重型及危重型的影像学表现差异有统计学意义，临床分型越重，其影像学表现越重。
2.2 各年龄组患儿的胸部影像学表现
据表2，χ2=1.009，P＞0.05，说明不同年龄组的影像学表现较重的概率差异无统计学意义，年龄与影像学表现无关。
2.3 胸部影像学表现与治疗疗效
疗效分为两种：（1）有效：指经及时治疗后临床症状及阳性体征消失，生命体征平稳出院；（2）无效：指病情最终发展为多器官功能衰竭，家属放弃治疗及临床证实死亡。如表3所示，χ2=9.772，P＜0.01，表明影像学表现越重的患儿疗效越差，病死率较高。
3 讨论
根据《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》将重症手足口病病情发展分为五期，第2-3期为重型，4~5期为危重型，本组病例均符合此分型。本组病例临床表现多样，中枢神经系统均受累及，主要表现为高热，易惊并四肢抖动、抽搐、嗜睡、昏迷等，皮疹出现时间及数量无规律，重症重者皮疹相对较少，甚至没有皮疹，与相关报道一致[1]。同时该研究结果显示，当患者出现呼吸衰竭及心力衰竭时，患者的胸部X线表现多较重，病灶多弥漫分布。
有临床研究表明[2]，EV71感染的重症手足口病及死亡病例与患儿的固有免疫低下相关。据Wang等报道[3]，导致手足口病致命性感染的易感年龄是6—11月，与体内保护性抗体数量下降有关。该组≤1岁重症手足口病患者的病死率(5/9)为55.6%，≥1岁重症患者的病死率（12/33）36.4%，经过χ2检验P＞0.05，二者差异无统计学意义，表明该病的致命性感染的易感年龄不仅局限于婴幼儿。同时本组资料显示，年龄与影像学改变并无相关性。
手足口病的胸部影像学表现无特异性[4]，呼吸系统症状与胸部影像学表现不成正相关。本组患者中出现咳嗽症状的患儿(9 /42)仅占本组病例的21.4 %，有20例未出现咳嗽症状的患儿胸部影像学表现较重。因手足口病的中枢神经系统损害主要位于脑干、延髓的呼吸中枢及心血管中枢，从而激活交感肾上腺素系统，导致肺水肿[5]或肺出血[6]。值得注意的是临床突然出现病情变化，尤其出现呼吸心率增快、呼吸节律不齐、肺部闻及湿罗音、氧饱和度下降等，应警惕神经源性肺水肿及肺出血的发生，及时行胸片检查，尽早发现肺水肿及肺出血，进行机械通气是治疗的关键。陶建平[7]认为胸片显示肺部有渗出性改变是施予呼吸机辅助通气的指征之一。该组15例病情突然变化时行床旁胸片检查，有10例发生肺水肿，与钱慎明等[8]报道神经源性肺水肿早期X线表现相符合。经机械通气治疗后3~10 h复查胸片，显示双肺透亮度恢复正常，病情转为平稳，治愈出院。由此可见，胸部X线检查在重症手足口病的诊疗及病情转归评价中具有重要的指导作用。
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参考文献]
[1] 俞蕙.儿童感染性疾病研究进展[J].中国实用儿科杂志,2010，25(5):358-359.
[2] Chang LY，Hsiung CA，Lu CY，etal，Status of cellar rather than humoral immunity is correalated with clinical outcome of enterovirus 71[J].Pediatr Res，2006（60）：466-471.
[3] Wang SM, Chen LC, Su LY, Huang KJ, Lei HY, and Liu CC. Enterovirus 71 Infection of Monocytes with Antibody-Dependent Enhancement[J]. Clin Vaccine Immunol，2010,17(10):1517-1523.
[4] 吴礼胜,董丽伟,林尤军,等.小儿重症手足口病的胸部影像表现初探[J].临床放射学杂志,2009,28(3):384-386.
[5] 孙若鹏,赵翠芬.神经源性肺水肿[J].中华儿科杂志，2008,46(7):510-513.
[6] 石军.手足口病并肺出血的危险因素[J].实用儿科临床杂志,2010（6）: 1404-1406.
[7] 陶建平.重症手足口病机械通气策略[J].中国实用儿科杂志，2010，25（2）：117-118.
[8] 钱慎明,苏凯,李强.神经源性肺水肿的X线表现与相关病理机制分析[J].临床放射学杂志,2010,29(4):462-464.
（收稿日期：2015-01-26）