陈 喆
山东省济宁市第一人民医院心胸外科，山东济宁 272000
[摘要] 目的 探讨50例患者行下腔静脉血栓滤器置入术时实施围术期护理的临床效果，探讨该类手术护理要点。 方法 对50例下肢深静脉血栓患者采用下腔静脉滤器置入术及溶栓治疗的综合性治疗，对其进行术前、术中、术后护理。 结果 50例患者手术顺利，阻塞段血管通畅，血液流动，均未发生肺栓塞及滤器移位等并发症及不良反应。 结论 应用下腔静脉滤器置入术和溶栓治疗对预防肺栓塞并减少并发症是一种较为简单、方便、安全的方法，并且给予术前、术中、术后护理，可有效提高患者生存质量。
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关键词 ] 下肢深静脉血栓；腔静脉滤器；溶栓；围手术期护理
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）04（c）－０151-03
[作者简介] 陈喆（1983.6-），山东济宁人，本科，护师，研究方向：心血管外科。
静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism,VTE）是一种发病率和死亡率较高的临床常见疾病。它包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）两种类别，DVT和PE的主要区别是同一疾病在不同部位、不同进展阶段的表现[1]。DVT多发生于下肢，随着栓子不断的脱落，并通过下腔静脉到肺动脉易引发PE，而PE是引发患者围手术期死亡的主要病因[2-4]。目前公认的预防PE的有效方法是置入下腔静脉滤器，通过拦截在腔静脉中的脱落血栓来预防PE，该方法具有并发症少，出血少的优点。该院自2012年4月—2014年1月共收治了50例DVT患者，并为其放置了下腔静脉滤器(IVCF)，采取溶栓治疗和围手术期护理，取得良好的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
50例患者中，男29例，女21例，平均年龄（54.93±7.41）岁。50例患者患有下肢肿胀，皮肤发热疼痛，浅静脉怒张，部分皮肤变紫，周径增加、小腿疼痛症状加重，不能行走或行走困难等症状。经多普勒检查，证实为DVT形成，其中左下肢深静脉血栓31例，右下肢深静脉血栓17例，双肢同时发生深静脉血栓2例。50例早期均予以抗凝溶栓，但治疗效果不佳。
1.2 方法
1.2.1 术前护理 ①术前健康宣教和心理护理。对于新入院的患者，给予普及该疾病的基本知识，主要内容有发病原因、常见治疗方法、疾病预后、护理知识。因患者对IVCF联合溶栓的治疗方法了解甚少，易产生抗拒和不配合的行为，给予DVT患者和家属由浅入深地介绍滤器的重要性，讲解该手术的必要性、目的、简要过程介绍一些成功的案例，以増强患者的信心，消除患者内心的恐惧。
②术前准备。患者入院后禁止一切剧烈的活动，禁止按摩挤压患肢，以防血栓脱落。术前做好碘过敏试验、凝血功能、肝肾心功能的测定，术前4 h禁食、水；术前30 min排空大小便；标记患肢周长，观察周径变化。肌注稀释的鲁米那钠0.1 g,以达到镇静作用。
1.2.2 术中治疗与护理 首先帮助患者以舒服的体位仰卧于病床上，术中开通静脉通道，以利于发生意外时的抢救。护士熟练操作积极配合医生，供给术中所需物品。医生在X线透视下放置滤器，下肢单侧DVT选择健侧股静脉入路，双侧DVT选择右颈内静脉入路；局部麻醉，采用Seldinger技术进行静脉穿刺，穿刺成功后，行髂静脉、下腔静脉造影。观察下腔静脉形态、管径和走向，确定双肾静脉开口位置。根据患者的情况选择滤器和释放系统，将其放置于肾静脉开口以下0.5～1.5 cm处（术中所用了滤器为Cordis Trapease滤器21枚，Braun Vena Tech滤器13枚，Simon Natinol 滤器16枚）。释放完毕再造影复查滤器的形态，观察血流通过情况、腔静脉有无血栓，同时经鞘管给予肝素5 000 IU。证实无血栓后撤除输送装置及鞘管，穿刺点压迫20 min后加压包扎。术中护士需观察患者的生命体征的变化，询问和倾听DVT患者的感受。
1.2.3 术后观察与护理 术后平卧制动6 h，将患肢抬高15°~30°，以利于静脉回流。密切观察穿刺点是否渗血、肢体颜色、询问感觉恢复情况[5]，若发生出血现象、足背动脉搏动异常，需及时处理。术后第2天给予患者做踝关节的屈伸、旋转、内外翻功能训练的指导。同时密切监测生命体征的变化，若出现呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等现象，则怀疑PE的发生；若有腹痛、背部疼痛，提示滤器穿孔，及时通知医生给予处理。术毕、出院前、术后1、6、12个月分别行腹部X线检查，若滤器长轴与下腔静脉长轴成角>15°时，提示滤器位置异常，若与原始片滤器位置不同，提示滤器移位。为防止术后再次形成血栓，给予抗凝治疗和溶栓治疗，选择患者的脚踝以下进行静脉注射，尽量选择不同位置、不同静脉管进行注射，采用肝素800~100 mL静滴1次，尿激酶25万U+NS 1000 mL静滴3~5 d，或口服华法林。用药期间若观察到穿刺点有出血倾向，或血压异常、皮肤黏膜出血、牙龈出血、尿血和便血的现象，须通知医生停药或减量。
1.2.4 出院指导 叮嘱病人长期服用阿司匹林、潘生丁或华法令等抗凝药物6个月以上，溶栓期间避免食用富含维生素 K 的食物, 如花生、菠菜、猪肝等[6]。定期复查，告诉患者需经常抬高患肢，做足背伸直运动，指导患者排便不能过度用力，可使用缓泻药物预防便秘，可多食低脂类富含纤维素的饮食，以保证排便通畅。叮嘱患者按时复查凝血4项、腹部X线检查。若出院后发生再次发生下肢肿胀、疼痛、有出血点和瘀斑、血尿及便血等现象，应及时就诊。
2 结果
50例患者IVCF置入全部成功，在术后 2~6 h内有3例患者皮肤发现了小的出血点，经证实凝血功能PT时间延长，认为与患者服用抗凝药物有关，调整剂量后，出血点消失。经过精心护理，所有患者恢复良好，未发生肺栓塞及滤器移位、倾斜等并发症及其他不良反应。患者出院后随访2~6个月，无肺栓塞及滤器移位发生，经检查显示患肢血流明显改善，肿胀基本消退。
3 讨论
下肢深静脉血栓形成并发肺栓塞的概率不低[7]，过去对DVT的治疗主要为全身抗凝与溶栓，但血管再通率不高，静脉瓣膜功能受到破坏，血栓术后综合症发生率较高。下腔静脉滤器是为预防下腔静脉系统栓子脱落引起肺动脉栓塞而设计的一种装置，使血栓脱落造成肺栓塞率由60%~70%下降至0.9%~5%[8-9]，且具有简单方便、有效率高的特点，因此，下腔静脉滤器在临床得到越来越多的应用[10-11]。李谈、葛斌等人[12-13]的文献报道中，滤器均成功置入，且患者的康复效果良好，该研究通过对50例IVCF置入术后的患者6个月的随访，均无肺栓塞发生，也进一步证实了下腔静脉滤器置入对肺栓塞预防的有效性。
在治疗的同时还给予溶栓治疗，其主要目的在于抑制新鲜血栓的继续形成，帮助侧支循环的建立[14]，并对已形成的肺栓塞还有一定的治疗作用。该研究结果显示，50例患者接受IVCF手术后，有3例患者皮肤出现出血点，经查证有抗凝药物有关，经过调整抗凝药物剂量，出血点消失。另外，该研究在给予滤器置入和溶栓前后给予适当的护理干预，包括术前、术中、术后，护理人员掌握DVT和PE相关知识，了解病情的发展，可为医生的诊断和治疗提供有力帮助，为患者的康复的每个环节做好护理措施。该研究发现护理后能够减少患者的并发症，能有效预防肺栓塞，提高患者的健康质量，这与朴雪莲,段素梅等人[15-16]的护理研究报道也相一致。
综上所述，对DVT患者行下腔静脉滤器置入术联合溶栓抗凝治疗，可减少因下肢深静脉血栓脱落引起的肺栓塞，有效地减少不良反应及并发症的发生，且该方法安全、简便。另外，在术前、术中、术后给予相应的护理可大大提高患者生存质量。
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（收稿日期：2015-01-23）