张芸香
太原市第四人民医院内一科，山西太原 030024
[摘要] 目的 探讨积极的护理干预在老年结核性脑膜炎康复中的作用，旨在促进老年结核性脑膜炎患者的临床治愈率，提高生活质量。 方法 对2010年1月—2014年1月期间该院收治的28例老年结核性脑膜炎患者进行综合护理干预，同时选取同期收治的给予常规护理的28例老年结核性脑膜炎患者为对照组，分析两组护理效果。 结果 观察组患者好转率明显高于对照组，死亡率明显低于对照组（P<0.05）；护理后观察组患者压疮情况明显优于对照组（P<0.05），且采用不同方式进行护理干预后观察组患者敷料松脱、标识不完整、管道移位、管道处理不当及记录不全面等情况的发生率均明显低于对照组（P<0.05）。 结论 积极的综合护理干可提高老年结核性脑膜炎患者的治愈率，且可减少压疮及意外事故发生，临床价值显著，应推广应用。
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关键词 ] 老年；结核性脑膜炎；护理
[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）04（c）－０141-03
[作者简介] 张芸香（1972.5-），女，山西河曲人，本科，主管护师，主要从事护理方面工作。
随机选取结核性脑膜炎多为全身性粟粒结核病的一部分，是结核杆菌侵入淋巴系统进入局部淋巴结，经血行播散进入脑膜和脑实质进行复制，当宿主免疫功能降低或因年老，病灶内的结核菌激活而破入蛛网膜下腔，随脑脊液播散，引起结核性脑膜炎。结核性脑膜炎典型表现为头痛、发热、恶心、呕吐、颈项强直，而老年结核性脑膜炎病人多表现为食欲不振，虚弱无力、消瘦、意识改变等［1］,症状的不典型，易被忽视，需引起临床医生的高度重视，及时发现，合理治疗，除此积极的护理干预也是促进病人尽快康复的重要因素，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组患者共28例，均为该院2010年1月—2014年1月期间住院患者为观察组，男11例，女17例，年龄最小65岁，最大89岁，平均75.6岁，住院时间最长98 d，最短52 d，平均61 d，结脑诊断明确，合并脑外结核者20例，占 71%，有合并症的21例，占 75%，糖尿病者11例，高血压者5例，冠心病者2例，其他3例。选取同期收治的给予常规护理的28例老年结核性脑膜炎患者，其中男12例，女16例，年龄为64~88岁，平均76.1岁，住院时间50~94 d，平均60 d，20例患者有合并症，其中糖尿病13例，高血压6例，冠心病1例。两组患者基线资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），可进行对比。
1.2 护理方法
对照组给予常规护理，即入院指导、环境护理、饮食指导等；观察组给予综合护理干预，具体措施如下。
1.2.1 心理支持 人进入老年期后，由于社会角色改变，生理机能下降，使老年人产生了孤独、依赖的心理，一旦患病尤其多病或在疾病的急性期可给患者造成巨大的心理压力［2］,加之高额医药费用，使其产生焦虑、恐惧心理。因此护理人员要做好老年病人的心理评估，了解病人的性格、爱好、心理问题等，采取有针对性的心理支持。护士要掌握与病人沟通的技巧，针对不同的病人采取不同的沟通方式，对自尊心强和虚荣心强的老年患者要多鼓励和赞扬，在尊重患者的基础上，让其乐于接受治疗和护理；对依赖心强的老年患者，护士要有耐心，多巡视，多交流，在生活起居上多给予协助，倾听他们的意见和建议，使他们从心理上得到满足，对护理人员产生信赖；对病人提出的问题，护士态度要和蔼、语言要亲切，解答既要有益于病人，又要合情合理，使病人产生信赖，适当的时侯配以肢体语言可起到事半功倍的作用。
1.2.2 营养支持 ①结核性脑膜炎病人易进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，而老年结脑病人由于其机能减退，消化功能下降，所以三大营养素中以碳水化合物为主，如米、面、杂粮等；配以鱼、禽蛋、奶、大豆等优质蛋白，脂类以含不饱和脂肪酸的植物油如豆油、花生油、芝麻油等为主；需供给充足的维生素和多种微量元素，如油菜、蔬菜、芥菜、花菜、萝卜等；两餐之间可加水果。②食物制作时以软烂易消化为主为主，可少量多餐，忌暴饮暴食。③不能经口进食者，留置胃管给予营养支持，营养液要配置合理，保证洁净；输注速度要由慢到快，输注量由少到多，以免引起恶心、腹胀等不适；为防止起营养液温度过低引起肠痉挛致腹痛、腹胀，温度以35～37 ℃为宜，可用暖水袋为营养管加温；输注过程中保持胃管插入深度不变，固定有效，防止打折、拖拉，观察病人有无呛咳及其他不适，及时现，及时处理［3］。
1.2.3 用药护理 ①及时、准确给药 ：严格执行医嘱，确保给药剂量、时间、浓度及时、准确。脱水药需要按点快速点滴，利用其在血管内形成高渗状态从而达到脱水降压的作用，因此静脉通道的畅通与否至关重要。28例老年结脑病人入院后首先对血管进行评估，根据评估情况采取合适的输液工具，保证静脉给药的及时性。护理人员配置药液时要确保剂量，浓度准确，严格落实无菌操作技术及患者身份识别制度。口服药物有护士管理，按点督导完成，防止漏服、错服，对昏迷患者要将要片研碎在给病人服下。保证了化疗给药的及时、准确。②密切观察用药后的反应：护理人员要熟知所用药物的性质、用途、给药方案、药物间的相互作用及配伍禁忌，密切观察患者用药后的反应及不适主诉，如利福平可致胃肠道不适和肝损坏，异烟肼可因神经毒性引起抽搐，护士要及时发现并识别药物的不良反应。护理人员要掌握病人的用药史，过敏史，高危药品及过敏药物有醒目标识，做好特殊用药的检测工作，如注射胰岛素的病人，血糖的变化情况，落实危急值报告制度。密切观察静脉穿刺局部的皮肤的变化，防止药液外渗，做好深静脉置管的护理，防止并发症的发生。
1.2.4 管道护理 由于该病患者通常需留置两条或以上的管道，为避免混淆则可对管道进行统一标识，注明管道类型、留置时间、位置等，从而可方便护理人员进行各项操作，提高护理效率。另外，还需加强对者及其家属健康教育的重视，提高其依从性，尽可能减少意外事件发生，提高置管安全。
1.2.5 专科护理 ①生命体征的变化：严密检测体温、脉搏、呼吸、血压的变化，中枢性高热常伴有意识障碍的加深和颅高压症状的加重，感染性高热伴心率、呼吸加快［4］。老年结脑病人发热时，因其身体机能下降，且多有基础疾病，降温要温和。物理降温时，用干毛巾包裹冰块冷敷于头部、大动脉等处；温水或酒精擦浴时，不要暴漏病人太多；要防止药物降温过程大量出汗导致虚脱。降温过程中，密切观察脉搏、心律、血压变化。一旦发现异常立即终止降温，报告医生，做相应处理。②瞳孔的变化：观察瞳孔的大小、形状、对光反应是否灵敏，瞳孔一侧散大多示脑水肿，双侧瞳孔不等大提示脑疝可能。老年结脑患者伴发高血压时会因突然的脑出血而致瞳孔改变，因此需认真细致地观察，要做好病人眼部护理，用清洁纱布覆盖眼睛，避免强光刺激，保持室内安静、清洁。③意识的变化：意识形态的变化同样反应病情变化，原意识清醒患者出现了嗜睡，烦躁不安患者出现了昏睡，或意识障碍进行性加重，均是病情恶化的表现。老年结脑患者除脑膜炎外伴发的基础疾病也会引起意识状态的改变，如糖尿病病人可出现高渗性昏迷、低血糖；心脏病患者可出现心源性休克而致意识改变，任何一种都可能危及病人生命，护理人员要密切观察，快速反应。患者一旦意识改变，应为其取侧卧位或平卧位头偏向一侧，及时清理口鼻分泌物，保持呼吸道畅通；做好昏迷患者肠内、外营养护理；保持口腔；会阴；皮肤清洁。④头痛及神经损害的护理：老年结脑病人头痛往往不剧烈，但要注意头痛与病情不成正相关。头痛发作时，除积极降压、保持环境安静、舒适外，引导病人转移注意力，减轻疼痛。出现颅神经损伤的症状或肢体瘫痪时，做好肢体功能锻炼，防止肌肉萎缩及足下垂等发生。
1.2.6 并发症预防与处理 ①脑疝的预防与处理：脑疝是脑血管病中最危险的一种，是由于颅腔内某一分腔压力比邻近分腔的压力高时，脑组织从高压区向低压区移位而形成［5］。护理人员要有高度警惕脑疝的发生，密切观察病人脉搏、呼吸、血压、瞳孔的变化，备好抢救物品，积极脱水治疗，控制颅内压，降低脑疝发生率[6]。脑疝一旦发生，立即通知医生，建立静脉通道，快速滴注脱水药以降低颅内压；清除口鼻分泌物，保持呼吸道畅通，给予氧气吸入，防止窒息和缺氧。监测体温、脉搏、呼吸、血压的变化，为医生用药提供依据；脑疝部位明确着，配合医生做好术前准备，尚未定位者，协助医生立即进行脑血管造影、头颅CI-、或MRI检查，协助诊断；对呼吸、心跳骤停患者立即给予辅助呼吸、胸外按压和药物支持。②吸入性肺炎的护理：吸入性肺炎是吸入口腔及消化道细菌、酸性物质、食物、胃内容物后引起的细菌性及化学性肺炎。严重者可发生呼吸衰竭。老年结核性脑膜病人由于基础疾病较多、临床症状不典型，一旦发生吸入性肺炎可使病情进一步加重，危及患者生命。临床护理中密切观察患者咳嗽、咳痰量，咳痰能力；老年患者咳嗽反射减弱，有效排痰能力下降，护理人员指导神志清醒能配合患者在深呼吸后屏气用力咳出气管深部痰液;卧床及不能配合着每1~2 h翻身、叩背1次;痰液粘稠不易咳出时，给予予雾化吸入，必要时，予定时吸痰。对于吞咽困难、呛咳或昏迷患者，行胃管鼻饲者，保证胃管位置正确，长度合适，每次鼻饲前后20~30 mL温水冲管，鼻饲量不超过200 mL，适当抬高床头，防止胃内容物返流；使用营养泵者，每次输注量不宜过快、过多，防止胃储留。③防止压疮、坠床发生：老年结脑患者由于其生理及疾病特点，极易发生压疮，临床积极干预可大幅度降低压疮的发生。患者入院后医护人员应及时、准确的对患者压疮风险情况进行评估，并根据评估结果初步对患者病情、压疮风险等进行了解，且应及时制定针对性的护理措施；鼓励和协助病人经常更换卧位，每2 h翻身一次，必要时30 min翻身一次，定时按摩受压部位皮肤，促进血液循环；可用气垫、海绵垫减轻病人骨隆突处的压力或支撑身体空隙处；保持床单位平整、清洁；为病人翻身或更换床单时，避免托、拉、拽、推等动作；正确使用便器，防止划伤病人皮肤；供给充足的营养，提高机体抵抗力。另外，应加强对患者及其家属健康教育的重视，使其认识到压疮的危害，以更好的配合医护人员进行护理干预，尽可能减少压疮发生。做好坠床的评估工作，对存在危险因素的患者给予警示标识；保持室内光线充足，将患者使用的东西放在易取之处；护士加强巡视，及时满足患者需求；固定好床，并配有床挡；一旦发生坠床，报告医生积极处理。
1.3 观察指标
记录两组患者治疗效果及死亡率，并对两组患者压疮发生情况、意外事件（敷料松脱、标识不完整、管道移位、管道处理不当及记录不全面）发生情况等进行记录和比较。
1.4 压疮风险评估
<10分：轻度压疮；10~15分：中度压疮；19~20分：高度压疮；>20分：重度压疮。
1.5 统计方法
利用SPSS 16.0统计学分析软件对相关数据展开统计学分析，对计数数据进行χ2检验。当结果满足P<0.05时，二者对比差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者护理效果比较
观察组2例老年结核性脑膜炎患者死亡，8例因经济原因或家庭支持力度不够放弃治疗，其余均病情好转出院。好转率 64.4%，无效率 28.6 %，死亡率 7 %。对照组7例因家庭支持力度不足或经济原因放弃治疗，6例死亡，其他15例好转出院，死亡率为21.4%，无效率25.0%，好转率53.6%，对比可知观察组好转率显著高于对照组（χ2=18.54,P<0.05），死亡率显著低于对照组（χ2=12.36，P<0.05）。
2.2 两组患者压疮护理效果比较
两组患者护理前压疮情况比较无较大差异（P>0.05），采用不同方式进行护理干预后观察组患者的压疮情况明显优于对照组（P<0.05），具体见表1。
2.2 两组患者管道护理情况比较
观察组患者敷料松脱、标识不完整、管道移位、管道处理不当及记录不全面等情况的发生率总共为21.4%，对照组患者上述情况的总发生率为64.32%，观察组明显低于对照组（χ2=25.68，P<0.05），具体见表2。
3 讨论
脑膜炎是由结核菌侵入脑膜进而累计脑实质和脑血管的神经系统病变，是结核病中最严重的一种。结核性脑膜炎的发病率较高，且该该病病情较为严重，病情变化快，其致死率较高，对患者健康有极大的威胁。而且老年结核性脑膜炎患者往往病情隐匿，临床症状不典型[7]，且患者大多合并有糖尿病、高血压、冠心病等，病情复杂，多样，掩盖了结脑的一些症状，易被忽视[8]。因此高度重视，合理化疗是治愈的关键。由于多数结核性脑膜炎患者均会伴有昏迷症状，故而在临床治疗时通常需在体内留置各种管道，这也就在一定程度上对护理质量提出可更高的要求。因而临床护理中护理人员不仅要密切观察病情变化，及时、准确给药，积极进行心理干预和营养支持，排除危险因素发生，以促进病人康，同时还应加强对患者压疮护理、管道护理的重视，以减少压疮及意外事件发生，提高护理质量。
通过加强对患者压疮护理的重视，及时准确的进行亚穿不过风险评估，并以评估结果为依据为患者开展针对性的护理干预可有效的减少压疮现象发生。该次研究结果显示观察组开展压疮护理干预后其压疮评分显著改善，护理效果明显优于仅采用常规护理的对照组（P<0.05），表明加强对脑膜炎患者压疮护理的重视对减少压疮发生，提高效果有重要加重。而通过加强对脑膜炎患者管道护理的重视，认真准确的对管道进行标识，可使医护人员在最短时间内明确患者留置的管道类型，同时可整体掌握相关信息，从而可有效的对交接流程进行简化，进而可使护理效率显著提高。该研究结果显示观察组患者的护理好转率为64.4%，死亡率为7 %，均明显优于对照组的对比可知观察组好转率显著高于对照组，死亡率显著低于对照组53.6%、21.4%，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。且该研究结果显示观察组患者在性综合护理干预时注重管道护理，其护理结果显示观察组患者敷料松脱、标识不完整、管道移位、管道处理不当及记录不全面等意外事件的发生率均明显低于仅采用常规护理的对照组（P<0.05）。其主要是由于采用综合护理干预注重对患者及其家属管道护理相关的健康教育的重视，有利于提高患者的依从性，进而可显著减少意外事故发生。其研究结果和张利平等[9]的研究结果相符。这就表明积极的综合护理干可提高老年结核性脑膜炎患者的治愈率，且可减少压疮及意外事故发生，临床价值显著，应推广应用。
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（收稿日期：2015-01-26）