石彩凤
苏州市吴江区第一人民医院眼科,江苏苏州 215200
[摘要] 目的 探讨泪道置管术治疗泪道阻塞性疾病的疗效。方法 随机选取该院2013年9月—2015年1月共收治的泪道阻塞性疾病患者50例，将硅胶管植入泪道治疗泪道阻塞性疾病患者共50例(61只眼)），观察治疗效果。 结果 术后随诊3~12个月，症状消除，泪道冲洗通畅者48只眼(占78.69%)，溢泪减轻、泪道冲洗有冲洗液入鼻但欠通畅者9只眼(占14.75%)，仍有溢泪或溢脓、泪道冲洗不通者4只眼（占6.56%）。 结论 泪道置管术可阻止泪道粘膜重新粘连、阻塞，是治疗泪道阻塞性疾病的有效方法。
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关键词 ] 泪道置管；泪道阻塞性疾病
[中图分类号] R779.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）08（b）－０056-02
[作者简介] 石彩凤（1981-），女，江苏苏州人，本科，主治医师，研究方向：泪道疾病，眼整形。
泪道较为细长，容易阻塞导致泪溢，造成患者痛苦，并可引起急、慢性泪囊炎，使眼部成为一个感染病灶，如果发生眼外伤或者施行眼内手术，极易引起感染，导致细菌性角膜溃疡或化脓性眼内炎，严重者可致患者失明。为探讨泪道置管术治疗泪道阻塞性疾病的疗效，2013年9月—2015年1月该院运用泪道置管术治疗泪道阻塞性疾病患者50例61只眼，取得了良好的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取该院共收治泪道阻塞性疾病患者50例(61只眼)，其中泪小管或泪总管阻塞25例30只眼，鼻泪管阻塞（不伴有泪囊炎症）17例23只眼，慢性泪囊炎8例8只眼。男性18例(23只眼)，女性32例(38只眼) 。术前通过泪道冲洗、泪道探通检查确定为泪道阻塞或慢性泪囊炎病人。术前冲泪道、妥布霉素眼液滴眼，对冲洗有脓液溢出者，术前1~2周每日用妥布霉素眼液及生理盐水冲洗泪道至无脓液后再行手术。
所需仪器设备：泪小点扩张针，泪道探针，泪道冲洗针，泪道引流管（山东福瑞达医疗器械有限公司生产的硅胶泪道引流管，两端为金属探针，中间为软性硅胶管，探针周围包绕硅胶，探针头端钝圆，另配有鼻腔探针取出钩，由带钩的钝性头端和长柄组成），前鼻镜，枪状镊，鼻窦内窥镜。
1.2 操作步骤
①患者仰卧位，常规消毒铺巾；②用浸有丁卡因及麻黄素的棉片麻醉并收敛患侧下鼻甲粘膜；③爱尔凯因眼液行表面麻醉，2%利多卡因注射液行筛前神经阻滞麻醉及泪小点附近皮下浸润麻醉；④充分扩张泪小点和泪小管，用空心泪道冲洗探针行泪道探通，将探针一头垂直插入下泪小点1~2 mm，有抵触时把探针转为水平方向伸入泪小管，到达骨壁时稍向后退，再将探针向上转90°，然后向下经过泪囊、鼻泪管进而进入下鼻道，探通后行泪道冲洗，确认有冲洗液入鼻，泪道探针留置泪道内5 min；⑤退出泪道探针，将泪道引流管一头用同样方法插入泪道进入下鼻道；⑥用鼻窦内窥镜检查，在下鼻道可见引流管，用探针取出钩勾住引流管头端将其从鼻孔勾出；⑦将引流管另一头同样方法插入泪道进入下鼻道并从鼻孔勾出；⑧把泪道引流管中的金属探针拔出，仅剩硅胶管留在泪道中；⑨将从鼻孔中穿出的硅胶管两端打结留在鼻腔中。
1.3 术后用药及拔管
术后口服抗生素3~5 d，抗生素眼液4次/d、滴眼1个月，术后用庆大霉素8万U+地塞米松5 mg+生理盐水5 mL冲洗泪道，1周内3 d/次，1月内1次/周，之后3个月内2周1次。
3~6个月后在内眦处上下泪小点之间剪断引流管，从鼻腔拔出引流管，拔管后用典必殊眼液冲洗泪道，第1个月2周1次，以后1次/月，随访3~12个月。
1.4 疗效判断标准
参照国家中医药管理局《眼科学诊断和疗效评价标准》［1］。治愈：泪道冲洗畅通；好转：泪道冲洗部分返流，但有水入鼻，冲洗欠通畅；无效：泪道冲洗从上、下泪小点返流。
2 结果
术后随访3~12个月，平均随访6个月，61只眼中48只眼术后症状消失，泪道冲洗通畅，治愈率78.69%；9只眼术后溢泪减轻、但仍有不同程度溢泪，冲洗泪道通而不畅，占14.75%；4只眼仍有溢泪或溢脓，泪道冲洗不通，症状没有改善，占6.56%，其中反复溢脓的2只眼再次手术，行“泪囊鼻腔吻合术”，术后泪道冲洗通畅，溢泪、溢脓症状消失。
3 讨论
目前治疗泪道阻塞性疾病的方法主要有泪道冲洗、泪道探通、泪囊鼻腔吻合术、泪道激光术、泪道置管术等，各个方法各有优缺点。泪道冲洗操作简单但效果差，泪道阻塞严重者无法通过冲洗解除阻塞。泪道探通、泪道激光术可以有效解除阻塞，但术后创面组织水肿、炎性渗出，容易粘连，导致再次阻塞。本组患者治愈率78.69%，较高玉英等［2］报道用泪道激光配合常规泪道冲洗治疗泪道阻塞的治愈率60%高。泪囊鼻腔吻合术疗效确切，手术成功率可达92%［3］，但需凿骨造孔，术中出血多，手术时间长，术后面部皮肤遗留疤痕，影响美容［4］。在泪道置管中较多术者采用硬膜外麻醉导管，但在硬膜外麻醉导管置管期间，泪小点易被撑豁，甚至撕裂，严重影响术后效果［5］。该院采用的是硅胶管置管，手术有如下优点：①微创手术，手术时间短，痛苦少，术后不留瘢痕。②其所用泪道引流管由两端的金属探针和中间的硅胶管组成，探针周围包绕硅胶，管壁光滑，容易插入泪道，无菌、无毒、无刺激性，能适应泪道的生理弯曲，能有效解除泪道阻塞，对正常泪道损伤小。植入泪道后本身不会引起明显的炎症反应，也不会加重或延长受损泪道组织的增殖过程［6］。③术中将硅胶管在鼻腔中打结，不易脱出。④在泪道中置入的硅胶管是一种良好的支撑物，可以使泪道管腔保持扩张、防止泪道创面的粘膜再次粘连，还有利于泪道管壁结缔组织环绕硅胶管生长，形成通道，拔管后不易再次阻塞。近年来的研究显示，运用泪道置管术治疗泪道阻塞、慢性泪囊炎效果较好，手术成功率较高。该组治愈率78.69%，与国内相关报道的治愈率比较接近［7-8］。
该组患者中，术前均经过局部滴抗生素眼液抗炎治疗，有脓液的患者经泪道冲洗、抗炎无脓液后再进行手术。在置管术中，形成假道是常见的并发症［9］。行泪小管、泪总管探通时，要固定好眼睑，使泪小管始终处于拉紧变直的状态，探通时用力适当，避免形成假道。探通后冲水，若阻力大，或者鼻咽部无水或很少，有可能存在假道，应该停止手术，待假道修复后择期再置管，该组患者无一例形成假道。探通泪道时探针探到骨壁时稍向后退，再将探针向上转90°向下经过泪囊，避免顶着骨壁往下探时用力过度刺破泪囊。术中从鼻腔勾取引流管是个难点，特别是没有鼻窦内窥镜辅助的情况下，容易损伤鼻粘膜，鼻粘膜收缩到位很重要,能缩短手术时间,减少鼻粘膜损伤及出血。术后常规冲洗泪道并活动硅胶管。术后用庆大霉素+地塞米松+生理盐水冲洗泪道，可以抗炎和减轻泪道粘膜水肿。该组有3例患者置管时泪道冲洗不通畅，拔管后泪道冲洗变通畅，溢泪症状消失，可能是由于置管后部分泪道被硅胶管阻塞，拔管后泪道反而变通畅。拔管时间依据患者溢泪、溢脓好转情况而定，术后早期就无溢泪、溢脓，3个月即可拔管。若患者反复有溢泪、溢脓，用庆大霉素+地塞米松+生理盐水定期冲洗泪道，好转后可适当延长拔管时间。拔管后常规冲洗泪道，冲洗的次数和间隔时间根据泪道是否通畅、有无分泌物溢出和分泌物的多少及性状而定。
分析该组患者中无效或效果不佳的病例，可能有以下几点原因:①术前曾反复泪道冲洗、泪道探通，泪道粘膜损伤较重；② 泪道阻塞病程长，粘连部位多，置管后原粘连部位管壁上皮修复不良,有研究表明患者的病程可能是影响治愈率的主要因素［7］； ③下鼻甲肥大后可能挤压膜性鼻泪管及鼻泪管开口，特别是下、中鼻甲肥大和鼻窦炎患者［10］，手术效果较差；④患者置管期间慢性结膜炎、鼻炎反复发作，炎症蔓延至泪道，泪道管壁修复不良；⑤有些患者术后泪道冲洗大部分冲洗液入鼻, 但仍有明显溢泪，考虑原因主要为眼睑皮肤松弛，泪小点虹吸作用减弱等[11]导致功能性泪溢；⑥置管后部分泪道被硅胶管阻塞，慢性泪囊炎患者分泌物引流不通畅，泪囊炎症不能消除，拔管后泪道再次阻塞。
随着人们生活水平的提高，对自身健康的需求增加，需要治疗泪道阻塞、慢性泪囊炎的患者越来越多。泪道置管术操作相对简单并且微创，费用较低，失败后可以再次手术或者改行其他手术，值得推广。
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（收稿日期：2015-05-09）