摘 要：目的 探讨低龄、低体重先天性心脏病患儿在心内直视手术中的体外循环管理方法。方法 收集2016年12月至2018年6月68例低龄、低体重先天性心脏病患儿进行心内直视手术的体外循环资料，观察分析体外循环转流时间、升主动脉阻断时间、转中尿量、平均滤液、呼吸机辅助时间、胸腔引流量和死亡病例等情况。结果 全组患儿均顺利完成手术，均顺利脱离体外循环，术后呼吸机辅助时间6～72h,24h胸腔引流量25～200mL，术中及术后近期无死亡病例，未发现与体外循环有关的并发症。结论低龄、低体重和各脏器发育未成熟是婴幼儿心内直视手术的主要风险因素；合理预充处理，合理的灌注方法，合理使用超滤方法等可有效提高婴幼儿ECC管理的质量。
关键词：低龄低体重 先天性心脏病 体外循环 管理
近年来，随着心外科及体外循环（ExtracorpereaL circulation,ECC）技术发展水平不断提高，婴幼儿先天性心脏病（Congenital heart disease,CHD）手术逐渐趋于低龄化、复杂化和低体重化[1]。但是，婴幼儿有其特定的生理发育特点，与成年人的生理特点存在很大差异。尤其是对于低龄、低体重婴幼儿，机体各脏器在快速生长发育之中，结构及功能均不成熟，对手术、麻醉及体外循环均表现较差的耐受能力，容易出现严重的并发症及危险。因此，对手术、麻醉及体外循环技术水平均提出了更高要求。现就2016年12月至2018年6月共68例低龄、低体重CHD患儿心内直视手术（Open heart surgery,OHS）术中ECC管理的资料进行分析总结，以期提高ECC管理水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组共68例CHD患儿，男31例，女37例，月龄1～36个月；平均（26.5±9.4）个月；体重3.2～15kg，平均（11.2±2.7)kg。其中：室间隔缺损（Ventricular septal defect,VSD)36例，ASD 7例，三房心（Cor Triatriatum,COA)1例，肺动脉瓣狭窄（Pulmonary valve stenosis,PS)2例，法洛氏四联症（Tetralogy of Fallot,TOF)10例，右室双出口（Right ventricular double outlet,DORV)3例，完全性大动脉转位（Complete transposition of the great arteries,CT-GA)3例，完全性肺静脉异位引流（Complete ectopic pulmonary venous drainage,CEPVD)2例，完全性心内膜垫缺损（Complete endocardial cushion defect,CEPCD)4例。
1.2 方法
本组所有CHD患儿麻醉方式均采用静吸复合全麻（气管插管）；ECC所用机器与材料包括：Stockert C型人工ECC机，TERUMO RX 05婴幼儿专用膜式氧合器，DEDICO 90婴幼儿专用管道、微栓过滤器及血液浓缩器，术中监测静脉血氧饱和度（Venous oxygen saturation,VOS0）和红细胞比容（Hematocrit,HCT）。转机过程中，连续监测平均动脉压（Mean arterial pressure,MAP）、中心静脉压（Central venous pressure,CVP）、泵压（Pump pressure,PP）、HCT、VOS0、鼻咽温和肛温，定时测血气分析、电解质，使各项指标维持在正常水平。同时，监测并调整血浆胶体渗透压（Colloidal osmotic pressure,COP）使其接近患儿术前基础值的60%以上[2]。转机前预充液均给予中度稀释，预充液总量为300～700mL，其中胶体溶液占主要成分，多为血浆、白蛋白或万汶等液体，晶体溶液一般为少量醋酸林格氏液，及5%碳酸氢钠和地塞米松等，晶体液与胶体液比例一般为0.06～0.60。根据患儿术前Hct，确定要加入的悬浮红细胞的量，使转机过程中Hct维持在0.28～0.30。心肌保护液用高钾晶体停跳液或含氧血停跳液，灌注方式为主动脉根部顺行灌注（低温），首次灌注剂量（First perfusion dose,FID)20～30mL/（kg·min），维持灌注量（Maintain perfusion dose,MPD）为半量，间隔时间20～30min，灌注压（Perfusion pressure,PEP）小于150mmHg。本组有55例采用中、高流量灌注（Medium and high flow perfusion,MAHFP），灌注流量（Perfusion flow,PF）在80～150ml/（kg·rain），转机过程中维持MAP在30～80mmHg，平均（56.3±9.2)mmHg，在出现MAP过高时，一般通过加深麻醉或应用扩血管药物处理；有13例复杂心脏畸形手术采用深低温低流量灌注（Deep hypothermia and low flow perfusion,DHLFP),PF在lO～50ml/（kg·min）。有2例处理动脉导管时采用短时间停循环（Stop loop,SL），有41例在转流中或转流后采用平衡超滤（Balanced ultrafiltration,CUF）或改良超滤（Modified ultrafiltration,MUF）。
2 结果
本组68例CHD患儿均顺利完成OHS，均顺利脱离ECC。体外循环转流时间（Cardiopulmonary bypass time,CPBT)17～219min，平均（57.9±31.2)min；升主动脉阻断时间（Ascending aorta block time,AABT)5～126min，平均（35.6±21.3)min；转中尿量0～580mL，平均230mL；经超滤者平均滤液400mL。中高低温转流中Hct0.28～0.30，深低温转流中HCT0.20～0.25，超滤后HCT达O.35～O.40。有65例患儿术中开放升主动脉后自动复跳，自动复跳的比率为95.5%。术后呼吸机辅助时间（Ventilator assist time,VAT)6～72h,24h胸腔引流量25～200mL。术中及术后近期无死亡病例，未发现与ECC有关的并发症。3 讨论
婴幼儿ECC管理与大龄儿童及成人ECC管理相比，其重点仍在于维护良好的心、脑、肺等重要脏器功能，防止液体潴留导致的组织水肿，使患儿顺利渡过围手术期等方面。但婴幼儿ECC管理也有其特殊性，主要包括合理及个体化的预充方法，合理的灌注管理和心肌保护，及超滤技术的合理应用等。首先，合理及个体化的预充需术前对患儿病情进行详细了解，根据病情选择合理的ECC材料，包括管道的长短、粗细和氧合器、微栓过滤器及血液浓缩器的型号等，这些是减少预充量的关键因素。例如，一些优质膜肺可明显减少预充量，可提供良好的氧合，优质的制作材料可最低限度减少血液的破坏，有些膜肺和管道可使整个ECC系统的预充量减少至300～380mL。血液稀释可减少ECC对红细胞的机械性破坏及术中的血液丢失。不同的ECC温度需不同的血液稀释度。因此，既要达到血液稀释，又要满足机体需要。有关资料显示[3]，血液的携氧能力在HCT处于0.30时即能满足良好的氧供。本组均以勃脉力为基础预充液，加入适量新鲜血浆或白蛋白，并根据婴幼儿术前HCT，加入适量悬浮红细胞，使术中HCT维持在28%～30%，即可确保良好的组织器官灌注，满足机体的血氧供应。血浆和白蛋白可保持良好的COP，可有效降低微循环毛细血管的通透性，在很大程度上避免了组织器官水肿的发生。术中我们常规监测血浆COP，使其接近术前基础值的60%以上。此外，预充液中需加入激素可减轻机体炎症反应，对预充液进行预热，可明显减少ECC开始时机体的应激反应。由于婴幼儿代谢快，耗氧量大，在体外循环期间需采用相对高流量灌注才能满足组织器官的血氧需要。一般在不影响手术操作视野的情况下，宜采用高流量灌注。但PF也应根据监测的温度合理把握，尽量不采用深低温SL。ECC开始时应注意缓慢启动，观察各监测指标，包括PEP、CVP、PP及MAP等，以输出量、回收量平衡为原则，可避免心肌因过度膨胀而导致的损伤，防止MAP骤升骤降，以免引起周围血管的剧烈反应，从而影响灌注效果。我们发现因患儿组织发育不完善，对麻醉等药物有较强的敏感性，在高流量灌注时，婴幼儿PEP一般要低于成人PEP。因此，有些学者认为[4]，对婴幼儿PF的强调比PEP更有意义。由此，在常温下，PF应在150～200ml/（kg·rain），平均PEP宜在30～60mmHg左右，而VOS0宜高于65%。在ECC初期，血压会降低，这时处理宜适当增加PF；在体温降低后，机体耗氧也会随之下降，这时再适当减小PF。需要注意的是，不该盲目使用多巴胺等升压药物，这类药物会关闭微循环血管，影响组织器官灌注。对于复杂CHD，如TOF、DORV、CTGA等，采用DHLFP可提供清晰术野，对保证较长时间ECC的安全性也是十分必要的。本组55例采用MAHFP，转机过程中，PEP控制在30～80mmHg，当PEP值大于80mmHg时，宜应用扩血管药物适当扩张周围血管，减小外周阻力，改善组织器官灌注。另外，还应根据患儿及手术的具体情况适当延长后并行时间，以充分偿还氧债，尽量减少ECC对组织器官的影响。同时，应注意对VOS0、电解质、尿液量及颜色的持续监测，发现异常及时纠正。
超滤技术曾一直被作为辅助手段使用，起初的目的仅是为了纠正血液稀释造成的低HCT现象。最近有关研究表明[5-6]，该技术不仅可使稀释的血液得以浓缩，而且可去除ECC及术中出现的炎症介质，使器官功能得以快速恢复。很大程度上降低手术死亡率及并发症的发生率。一般认为，血浆蛋白浓度经过超滤之后会明显上升，不但可提高血浆COP，还可减少组织间隙和细胞内潴留的水分，促进OHS术后的心、肺、肝肾等脏器功能的恢复，缩短术后VAT。目前常用的超滤方法有两种：一种为CUF，是在ECC过程中进行超滤，维持滤出液与添加液平衡。另一种是MUF，是在ECC结束时对患者体内的血液进行超滤。CUF能有效滤出ECC术后炎性细胞因子，MUF则能有效滤出ECC术后多余水分。两种超滤均能有效使ECC稀释血液得以浓缩，给肾脏提供休息恢复的时间，促使内环境接近正常生理状态，使血液动力学得到良好恢复。目前，又有人提出复合超滤，即是复合运用上述两种超滤方法，以达到更好的超滤效果，这也是对超滤技术的进一步认识和灵活运用。此外，许多超滤通路的改良也使超滤的使用更为方便。
参考文献
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[2]Sett SS,Lafaro RJ.Extracardiac fontan operation through a right thoracotomy[J].Ann Thorac Surg,2017,104(2):147-149.
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