医学生风湿免疫专业实习存在的问题及对策

投稿康斯
更新时间2016-04-15
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　医学生临床实习的目的是培养临床思维能力、提高操作技能及树立良好的医德医风，为医学生向临床医生的转变打好基础。但是多年的带教经历发现医学生实习过程中存在很多的问题，风湿免疫学是一门新兴学科并逐渐成熟，知识更新快，相较成熟的心血管、呼吸、消化等专业，有其特殊性，而目前对风湿免疫带教的教学研究尚少，本文拟探讨医学生风湿免疫实习过程中存在的问题、原因及对策，希望能更好的指导临床教学工作。
　　1 医学生实习过程中存在的问题及原因
　　1.1基础教学阶段的问题医学院校普遍存在侧重于专业知识学习而轻视人文知识内容学习的现象。医学治疗工作需要缜密的思维和辩证方法的指导，哲学、马克思主义、辩证唯物主义等内容的学习能帮助学生培养严谨科学的思维方法，但这些课程通常都放在了选修课的地位，学生们也暂时意识不到这些课程的重要性，往往也不重视。
　　1.2临床带教的问题带教老师通常同时承担一线工作，繁重的临床工作使得老师没有时间和精力详细的指导他们进行临床诊疗，对实习生讲解少；一方面患者自我保护意识觉醒及医患关系日趋紧张，老师们出于医疗安全方面的考虑，很少给予机会进行尤其是基本技能的操作实践；部分老师带教意识薄弱，而且实习生刚开始时工作效率较低，影响带教老师的工作进程，经常有学生抱怨老师们仅安排他/她们做一些具体的事务性工作，而临床实践机会较少，觉得学不到东西，没有发挥临床实习的实际意义。
　　1.3伦理及法律问题实习带教过程需要患者的配合，随着人们自我保护意识的增强和法制观念逐日提高等因素的影响，部分患者自觉隐私受侵而出现反感、抵触情绪，愿意作为教学资源的患者越来越少，这给临床实习教学带来很多困难，由此引发的医疗纠纷也越来越多，2000年9月就发生了全国首例由于医院将患者作为教学对象而被提起诉讼、要求给予精神损害赔偿的案件，由此引起人们对于临床带教设计伦理问题及法律法规支持问题的讨论[1～3]。《中华人民共和国执业医师法》等法律法规没有对临床实习作出特殊规定，也没有相应法律法规规定临床实习学生所应具备的权力，医学生没有独立工作的权利，也影响学生的工作积极性。
　　1.4医学生方面的问题
　　1.4.1实习态度医学生经过理论知识的学习，对疾病有了一定程度的了解，迫切地希望能在临床医疗工作中直接接触患者，对疾病有个直观形象的了解，并且希望运用所学到的知识为患者解决医疗问题，所以开始时他/她们对实习充满热情和期待，但是时间一长，部分学生发现带教老师们出于医疗安全方面的考虑、繁重的临床工作没时间详细的指导他们进行临床诊疗甚至是带教意识薄弱，老师们仅安排他/她们做一些具体的事务性工作，而临床实践机会较少，因此工作和学习热情下降，甚至出现抵触、厌学情绪。另一方面，实习期意味着即将毕业面临选择继续深造还是参加就业分配等问题而变得浮躁，对需要继续升学的学生而言，复习考试的时间与实习时间重叠，实习期间必须分出大量精力于复习中，因此不能安心实习。再者，医学生由于缺乏生物-心理-社会医学模式的概念，低估了社会、心理、环境等因素在医疗中的作用，存在只关心病、不关心人的现象，部分医学生实习小组因为人数较多，在病床前有交头接耳及轻声嬉笑等事情发生，导致患者及家属反感不配合示教。
　　1.4.2实习能力
　　1.4.2.1问诊重点不突出、查体不全面、手法不正确、汇报病史凌乱、病例书写不规范等问题普遍存在，需要反复练习，总结经验。
　　1.4.2.2心理准备不充分，信心不足。见习学生刚开始接触临床，不熟悉医院环境及工作流程，触患者后，发现临床病例与书本知识有很大差距，因为患者的症状和教材上描述的不同，而且风湿免疫专业的患者临床表现多样、化验检查结果解读复杂，因而无从判断及分析病情，更无法从容的运用相对有限的医学知识对患者进行初步的诊疗并与患者及家属进行沟通
　　1.4.2.3医患沟通能力差，交流受阻。由于患者及家属因为对医学生不信任，而医学生也表现出不自信，所以患者对医学生的临床诊疗工作配合度不够，影响病史采集及体格检查等。　2 更好的做好医学生实习带教工作的对策
　　2.1教学医院与教研室的重视是做好实习带教的关键。设立固定的示教室，挑选高年资主治医师或以上资历具有较丰富临床教学经验、有高度责任心和热情、乐于施教的医师担任带教老师。对每位老师进行同行评议及学生评议，对评议结果不好的老师进行末位淘汰。能督促带教教师不断加强自身学习，与时俱进，更新知识和技能，不断加强自身学习，不断提高自己的业务水平，以最新的知识、最新的理念和最先进的技术来指导学生。同时在教研室的指导下，改变教学模式，采用以学生为中心、以问题为中心的PBL带教模式也使医学生的积极性和自学能力得以提高，带教老师也不再是根据以前的教学资料稍作修改反复重复教学，从而不断提高教学能力，更新教学内容，改善教学方法。PBL教学方法的带教教师的角色变化很大，由“主讲者”转变为“引导者”，要求带教教师内科学知识丰富、扎实，思路清晰。PBL教学方法具有明显的优势[4]。
　　2.2注重临床基本功训练。重视医疗文书书写，规范体格检查。查房前做好充分的准备，汇报病例，突出重点，明确查房目标及需要解决的问题，带教老师指导学生进行有征对性的体格检查，规范体检顺序及手法，将本学科有关新进展、新技术反映到查房中。我院作为住院医师规范化培训基地，具有目前国际国内先进的硬件设施，教研室高仿真教学器具比如综合模拟人、复苏安妮、穿刺训练模型、多种局部功能模型、计算机互动模型等，侵入性操作不会有任何危险，同时又符合伦理要求能保证患者的隐私权且模拟真实情境，又允许学生出错，敢于动手操作，方便反复练习，熟练掌握操作技能。带教老师也尽量指导学生亲自动手进行各种操作。
　　2.3注重临床思维的培养。临床实习的目的就是指导医学生把所学的理论知识应用到临床工作中解决医疗问题。但是通常即便是相同疾病的每一个患者的临床表现往往不同，尤其风湿免疫疾病的临床表现具有多系统受累的特点，更加会给诊断和治疗带来困难，我们采用多系统回顾问诊法及系统查体培养学生的发散思维，并且根据病情进行重点问诊和查体，抽丝剥茧，得到正确的诊断，做出正确的诊疗计划。通常对于疾病诊断，老师们主张“一元论”，但是风湿免疫病通常有两种疾病重叠的现象，称为重叠综合征，还有同时或不同时具有系统性红斑狼疮（SLE）、多发性肌炎（PM）、硬皮病（SSc）、类风湿关节炎（RA）等两种疾病的混和表现又没有达到上述疾病诊断标准的情况，称为混合性结缔组织病，还有多种风湿病常常继发干燥综合征的情况，对于这些情况，医学生需要转变观念，不能固守“一元论”的思维。因此如何培养学生由纵向思维逐渐向横向思维的转变，由理论知识向临床实践的转换并且按照循证医学的理念指导临床诊疗就是临床思维能力培养的过程。临床思维能力的培养使医学生的临床诊疗从“无意识”到“有意识”，使临床思维具有逻辑性和科学性。我院采用PBL教学模式，学生们分析问题、解决问题的能力及主动学习的欲望得以提高。激发学生从被动接受到主动获取，从理论学习到付诸实践，教会他们自主学习的技巧，为可持续发展打基础。于峰等[5]对比PBL教学组和传统教学组研究发现：PBL教学方法不影响医学生对专业理论知识的掌握，而且有助于临床思维能力的培养。风湿免疫专业的患者临床表现多样、化验检查结果解读复杂，对刚接触此类疾病的实习医生来说，从容地解决所有问题存在困难，打消他们的积极性和自信心，甚至产生畏缩心理，这些不良情绪，都不利于临床实习的继续进行，针对这些情况，带教老师需要鼓励学生，使其认识到医生是一份培养周期长的职业，医生的经验需要长年的工作积累及不断的学习和更新知识。并且通过典型病例教学查房，或者标准化患者模拟，先由实习生问诊查体，然后由带教医师补充询问并且做查体示范，并对学生的问诊及查体进行评价，然后进行讨论，围绕为明确诊断讨论所需要的辅助检查进行讨论，强调辅助检查的针对性及经济性和有效性。讨论诊断依据、鉴别诊断、治疗原则等，从而熟悉风湿免疫常见病多发病的诊疗。
　　2.4适当进行考核。我们按照五站式考核的模式，带教老师选择新收患者让即将出科的学生在规定时间内进行问诊、查体、书写病例，考核学生动手能力及解决实际问题的能力，由本科责任主治医师出题进行理论考试，结合患者实际提出问题，使得学生的理论水平得到进一步巩固和提高。
　　2.5加强医学生人文素质的教育，增加职业荣誉感，重视医德医风教育，树立全心全意地为患者服务的思想。医学生应首先树立以患者为中心的意识，其次注意职业形象，保持整洁专业的着装，得体的言行举止获得良好的第一印象，对患者应使用礼貌语言，根据患者年龄、社会及文化背景、理解能力、性格爱好等的差异，有针对性地使用患者容易理解的语言，其次扎实的医学知识取得患者的信任，用鼓励和安慰性的语言给予患者信心和良好的情绪，才能取得患者的尊重和信任，从而配合教学。
　　2.6注重医患关系教育，加强医患沟通教学和法律法规培训。在当前医患关系紧张的大背景下，医患的沟通能力显得尤为重要[6]。医学生对医患矛盾认识不深，缺乏法律意识和风险防范意识，在医患沟通技巧上缺乏应对策略。同时由于自身知识有限经验不足，与患者交往中存在着自信心不足、紧张、退缩等心理。因此应加强法律意识开展，法律法规培训及医患纠纷典型案例分析，进行风险防范知识的培训。实习医师所有的工作包括病历书写、下达医嘱以及进行相关操作都必须在带教教师指导和监督下完成，严格遵守诊疗常规，谨言慎行，使一切医疗行为做到有法可依，规避风险。也期待出台相应法律法规明确临床实习学生的权利和义务，使临床实践教学更加有法可依，做到既保护患者权益，叉保证临床实践教学的顺利进行[3]。同时提高医学生的自我保护意识，意通过医患关系教育，树立构建和谐医患关系意识，掌握医患沟通技巧[7，8]。
　　2.7对于需要复习考试继续升学的学生来说，相对于其他学科.风湿免疫专科内容可能与考试密切性不强，个别学生不愿在实习中投入过多精力。对此，带教老师需要丰富自己的知识结构，进行多学科跨专业的知识融合，培养学生的发散思维，拓宽知识面。风湿病尤其是红斑狼疮患者临床表现多样，各器官均有可能累及，化验检查结果异常率高，可以指导学生进行鉴别诊断，加强知识的横向扩展，加深理解和记忆，同时在实习过程保质保量的前提下，给予适当支持。