杨立成① 鲍琳辉① 田义娟② 赵 杨③
【关键词】双向转诊 分级诊疗 社区卫生 医联体
【摘 要】近年来，随着医疗卫生体制改革的不断深入，分级诊疗及双向转诊的实施成为城市医院和社区卫生服务机构的重点探索实践领域。在实践过程中，暴露出了因社区卫生服务体系不完善造成社区和医院间双向转诊制度无法落实。作者通过总结分析目前双向转诊过程中遇到的主要问题，提出“医联体”模式下的双向转诊机制，为各地完善现有双向转诊机制提供借鉴。
1997年中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》中首次提出建立双向转诊制度；2009年新一轮医改方案中再次明确了要实施社区、医院间双向转诊制度；国家卫生计生委即将出台分级诊疗指导意见，鼓励推行社区医院首诊制，探索建立社区卫生服务机构与大医院双向转诊制度。近年来， 各地结合当地实际， 对实施双向转诊制度进行了有益的尝试和探索，但从目前来看，运作大多不理想，究其原因，有管理部门、医疗机构及社会等诸多方面因素。
1 双向转诊目前存在的问题
1.1 相关管理部门的问题
1.1.1 缺乏政策引导和支持。目前国家和主管部门的一些政策虽然鼓励和提倡双向转诊，但缺乏强有力的措施推动双向转诊。一是相关政策与规定尚不健全，医院与社区卫生服务机构间的双向转诊主要从满足自身利益和发展需要出发，靠相互之间的协议和约定来实施，主管部门没有对医疗机构实施双向转诊进行规范与监管。二是没有规范不同医疗机构的功能职责，也未明确公立医院在双向转诊工作中的职责和任务。由于不同医疗机构之间缺乏明确的责任主体对患者全过程管理，使得双向转诊难以落实。三是未能将医疗保险制度与双向转诊制度有效结合，从而未能引导患者自觉形成合理选择就医习惯。
1.1.2 缺乏统一标准和规范。对医院和社区卫生服务机构而言，向下转诊和向上转诊均缺乏统一、可操作性强的标准，既没有明确转诊、接诊流程和程序，也没有相应健全的管理制度[1]。由于医生对转诊标准掌握不一致，出现不合理转诊问题，增加患者的经济负担，也给患者及其家属造成不便。由于没有规范的转诊流程，使得一些医生利用自己固定的转诊渠道，如进修、熟人关系等，容易造成患者经济负担过重、医疗纠纷风险增高和医生背后经济利益复杂等诸多问题。
1 . 1 . 3 缺乏激励和监管机制。卫生主管部门在对医疗机构的评价和考核体系中没有考虑双向转诊因素，不能调动各级医疗机构实施双向转诊的积极性。在没有任何激励和约束等监督机制的情况下，很难变“被动转诊”为“主动转诊”，变“单向转诊”为真正的“双向转诊”。另外，由于没有明确的双向转诊管理制度、实施标准与实施流程，因此也无法建立和完善双向转诊的考核和监管机制，使得转诊的随意性和无序性很普遍。
1.2 双向转诊机构之间的问题
1.2.1 趋利观念影响。社区卫生服务机构与医院在经济上是两个相互独立的利益体，存在着利益竞争关系。在经济利益的驱动下，无论是大医院还是社区卫生服务机构都存在利益冲突。因病源不足、资金紧缺的社区卫生服务机构，不愿意将患者主动转向大医院， 大医院在病床没有饱和的情况下，也不会把康复期治疗的患者分流到基层医疗机构。
1 . 2 . 2 基层医疗机构服务能力和水平的影响。人才匮乏、技术落后是影响基层卫生组织服务能力的核心要素，决定了社区卫生服务能力和水平。目前，社区卫生服务机构中普遍存在着卫生技术人员学历偏低、专业结构不合理、全科医师比重低、技术人员总量不足，以及人才队伍不稳定等问题，严重制约了社区卫生服务机构的发展。另外，基础设施不完善、医疗设备陈旧落后，医疗环境差等因素，也制约了社区卫生服务机构能力的提升和卫生技术人员水平的发挥。
1.2.3 医疗信息交流不畅的影响。由于以电子病历为核心的医院信息化建设尚在起步阶段，社区卫生服务机构与大医院之间不能通过网络实现患者信息共享，使社区卫生服务机构花费多年心血、耗费大量人力物力建立起的居民健康档案无法发挥优势。另外，由于无双向转诊标准及转诊流程，更缺乏转诊的“ 绿色通道” ， 加之大医院与社区卫生服务机构缺乏交流沟通，对双方的技术水平和服务领域底数不清，造成互不信任，不能取长补短，这也影响双向转诊的实施。
1.3 相关社会问题
1 . 3 . 1 患者社区首诊的选择意愿低。
患者传统思想中认为社区卫生服务机构是小医院，条件差，技术水平低，在社区看病不放心，药品不全。由于对社区卫生服务机构缺乏信任感，以及盲目崇上心理影响，看病要到大医院，就要找知名专家，在观念上陷入了误区。另外阻碍双向转诊实施的另一原因是，患者期望得到连续满意的治疗，对向下就诊存在心里抵触[2]。1.3.2 双向转诊公众知晓度低。不仅多数患者不了解双向转诊，许多大医院和社区卫生服务机构的医生，甚至是各级医疗机构的领导也未必了解双向转诊的内涵、流程和方法。由于信息不对称，导致患者住进大医院后只能听从医嘱。多数患者、特别是手术或慢性病住院患者不清楚在手术后或治疗好转后，完全可以转到基层医疗机构继续康复治疗。正因为患者不掌握完整的治疗信息和相关政策，无法提出自己的意见，使双向转诊制度在落实上发生困难。
2 医联体助推双向转诊制度的落实与实施
医联体即医疗联合体，由大、中型医院联合区域范围内基层卫生服务机构，组成以联合体章程为共同规范的非独立法人组织。通过医联体内资源整合、先进医疗设施共享、互认检查项目、派出专家业务指导等多元化合作形式[3]，提高区域内医疗保障水平，为区域内群众提供安全、有效、价廉、分级、连续的医疗服务。患者可以选择就近的基层医疗机构首诊，并实现医联体内双向转诊。近年来，北京、上海、武汉等地在建立医联体方面进行了有益的探索和尝试，积累了一些经验和做法。实践证明，医联体模式对建立完善双向转诊机制起到了积极的推动作用。
2.1 明确功能定位，各级医疗机构各司其职
在医联体内， 以三级医院为核心，与区域内二级医院、社区卫生服务机构建立密切的双向转诊制度，保证小病在社区、逐级转诊措施的执行。三级医院作为区域医学中心，承担危重病人和疑难病人的救治，主要提供住院、急诊和转诊服务。二级医院主要负责辖区内常见病、多发病的诊治及急症患者的抢救，承接三级医院下转的康复期患者。社区卫生服务机构以实现公共卫生及保健功能为主，促进和维护社区居民健康是其主要职责。
2.2 搭建绿色通道，促进双向转诊建立转诊患者绿色通道， 使患者在医联体内合理流动。设立专人负责安排和协调预约双向转诊工作，制定具体的转诊管理办法，确定转诊原则、转诊患者指征和转诊流程等，同时还要完善双向转诊的质控监督标准，确保双向转诊规范、有效运行；建立医联体内双向转诊优先制度，大医院对医联体内社区卫生服务机构上转的患者优先安排诊疗；建立信息报告与社区追踪管理制度，大医院向社区下转出院患者要把患者的相关信息及时通报给社区，社区医生应该在规定时间内进行追踪随访，根据需要将患者纳入到住院、访视、随访等相应的管理范畴。
2.3 坚持共享互用原则，提高资源利用效能
充分利用各级医疗机构资源，优势互补，协同发展。医联体内要推动以电子病历为核心的医院信息化建设， 搭建医疗信息共享平台和远程会诊平台， 实现检验、影像的集中检查、优先检查，以及检查规范的统一和检查结果的调阅互认。同时推动预约诊疗，患者诊断、治疗信息、健康档案信息的共享，逐步完善公共卫生、预防保健和医疗救治等信息的共享互用机制。
2.4 加大帮扶力度，提升基层医疗服务能力和水平
医联体内优质资源的合理流动，可以使大医院定期选派专家到社区，负责社区的转诊、带教、查房和讲课等， 指导和支持社区对疑难重症的鉴别和处理， 帮助开展新技术、新项目，提升社区的医疗服务能力。同时，在住院医师规范化培训、全科医学人才培养，以及继续教育、人员进修方面进行紧密协作，提高社区医务人员业务素质和技术水平。
2.5 医保政策引导，实现首诊在基层
在现阶段， 吸引市民首诊在基层， 医保政策的调整和跟进至关重要。如从社区卫生服务机构转往上级医院，可适当降低医保起付额；上级医院下转，可减免再次入院起付额；在基层医疗机构就医患者，在原有基础上适当提高报销比例。另外，积极探索以医联体为单元的总额预付、按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等复合多元支付方式改革[4]。引导大医院主动开展双向转诊，同时更加注重危重、疑难患者的诊疗质量和安全。要明确未经社区卫生服务机构转诊的患者，医保不予报销。通过强化医保政策导向，建立双向转诊服务平台，全方位推进分级诊疗。
3 应解决的重点问题
医联体是现阶段各医疗机构自身无法进行有效的医疗资源整合和利用的情况下，所采取的一种积极性的过渡措施，为双向转诊制度的落实提供了根本保障。医联体作为一项探索，在运行中取得了一定成绩，也面临一些需要解决的问题。
3.1 加强政策引导扶持，各部门协同推进
在医联体实施和推进过程中，尽管卫生行政主管部门一直在积极落实相关激励和保障政策，但财政、物价、社保等相关政策滞后，并未做到同步推进和实施。在当前"医方-医保-患方"的三方医疗体制下，医院医保是总额预付，而社区卫生服务机构则是医保总额控制，这等于两头堵，本来能够通过医疗保险机制的主导作用完全可以促进双向转诊制度的实施，但正是因为现行医保政策，为双向转诊的落实制造了障碍。因此，双向转诊制度的实施，需要各部门配套措施协同推进，通过规划引导，理顺区域医联体管理与运行机制，促进分工协作，合理利用资源，逐步构建基层首诊、急慢分治、双向转诊的分级诊疗模式， 促进资源、效率、效益最大化。
3.2 上下联动，利益共享，共同发展
不同层级医疗机构的合作共赢是组建医联体的出发点和落脚点。为此，在医联体内部必须建立起风险共担、收益同享的制约机制，否则难以实现资源的调整与整合。各地还应结合本地的区域规划，限制大医院变相扩张规模或单纯追求经济利益，使医联体充分发挥作用，实现不同层级医疗机构之间的分级诊疗、双向转诊，达到优势互补和共同发展的目的。
3.3 加强人才队伍建设，提升社区卫生服务水平
基层医疗机构的服务能力和技术水平决定双向转诊制度实施的成败，人才培养是关键。医联体内建立对口帮扶机制。医院免费接受基层医疗机构卫技人员进修培训、参加学术活动，长期固定选派专家到基层医疗机构开展业务指导，实施教学查房和专题讲课，指导提高基层医疗技术水平。同时，卫生行政部门要完善全科医师规范化培训体系，加快全科人才的储备与培养，增强社区卫生服务机构的后劲建设。
3.4 搭建信息平台，促进科学管理医联体的有效运行依赖于信息
化，只有实现医联体内部卫生信息实时采集与共享，建立以居民电子健康档案和电子病历为核心的区域信息共享平台[5]。不同层级医疗机构通过信息平台实现市民在各医疗机构间诊疗资料全面共享和交换，还可以通过信息平台实现业务协同，实现预约诊疗、远程会诊、转诊转检等，有效利用医疗资源，降低医疗成本，提高医疗质量。
3.5 加强宣传，提高患者对社区的认同感和信任度
通过各种宣传媒介， 加强对医联体模式的宣传报道，让群众意识到首诊在医联体内的基层机构可以享受大医院的优质医疗服务。同时，在医联体内要制定完善相应的鼓励措施，统一各级医疗机构收治标准、转诊规范和流程，采取居民与医联体签约形式，签约的居民将得到双向转诊、分级诊疗等带来的便利[6]，确保双向转诊通道畅通。
参考文献
[ 1 ] 李肖肖, 杜雪平. 我国双向转诊制度运行中存在的问题和对策[ J ] . 中国全科医学,2008,11(10A):1731-1734.
[ 2 ] 田浩然,张祖平.实施医院与社区卫生服务机构间双向转诊的难点分析[J].临床合理用药杂志,2011,4(1):110.
[ 3 ] 郑大喜. 新医改背景下构建公立医院与基层医疗机构分工协作机制探讨[ J ] . 医学与社会,2011,24(8):42-45.
[4] 王琼,孙雪,黄宵.公立医院“医联体”改革探析[J].医学与哲学,2014，35(8A):57-60.
[5] 贾锋,白和健,吴芬兰.以电子病历为核心的区域卫生信息平台[J].河北医药,2013,35(1):138-139.
[6] 夏云,袁青,姜昌斌.上海市“瑞金-卢湾医疗联合体”运行模式的现状调查和对策研究[J].中国全科医学，2012,15(8A):2515-2517.