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【关键词】国外医务人员 专家下沉 分级诊疗【摘 要】医务人员支援边远地区（specialist outreach）是缓解医疗资源分布不均，促进公平、提高患者就医福利，最终建立分级诊疗体系的有效手段。本文对国外医务人员支援边远地区的发展历程和相关研究进行综述，并对我国开展相关工作提出建议。
Review on medical specialist outreach in foreign countries /SHI Ge// Chinese Hospitals. -2015,19(8):69-71【Key words】medical staff in foreign countries, specialist working in grass root, medical institutes【Abstract】The medical supporting program for remote areas, also known as specialist outreach, has been proved to be an efficient way to alleviatethe uneven distribution of medical resources, promote fairness, improve the welfare of patients, and eventually establish stepped care system. Herewe make a brief introduction of the specialist outreach in foreign countries, and make some suggestions to the relevant work in our county.
Author’s address：Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University of Medicine, No.1665, Kongjiang Road, Shanghai, 200092, PRC
医疗资源区域分布不平衡是世界各国普遍面临的问题，其直接后果就是导致就医不公平。较之医疗条件发达的地区，其劣势一是体现在其就医的条件受限，一是表现为其就医的费用更为高昂，而其中医务人员的数量不足是原因的焦点和难点所在。为缓解这个问题，在澳大利亚、英国、美国、乌干达等国家，都是通过派驻医务人员到边远地区行医(sp e c i a l i s toutreach)来实现其平衡医疗资源、惠及边远地区患者的目的，其含义、做法和目标与我国俗称的专家下沉非常相似，本文暂时将其翻译为专家下沉，并对其发展历程和相关研究进行综述。
1 专家下沉发展历程
专家下沉在发达国家始于20世纪70年代[1]，一般采用短期的，当天往返的模式，专科医生1年去1-4次，医生来自于教学医院、地区中心医院等医疗机构[2]。初期发展缓慢，效果也不理想，部分原因是有学者认为好的医疗服务应该是医院提供的、综合性的诊断，并且认为当时很多的向上转诊是不需要的，大部分的诊断和治疗可以在社区通过全科医生来完成[3]，是一种没有任何健康产出的低效甚至无效行为[4]，但很大程度上是因为其最初还是一项自发行为。
为了平衡医疗资源， 缓解边远地区居民就诊困难，增强专家下沉的作用，英国在1991年由Fundholding组织将专家下沉制度引入NHS(nationalhealth system)[5]，澳大利亚于1997年成立了SOS(specialist outreach service)，负责划定支援地区， 制定详细的支援计划，以形成长效机制；美国则是通过科研计划将教学医院的专科医生带入社区；西班牙、加拿大等国家也在不断通过专家下沉的方式改善其医疗资源配置。在经济比较落后或贫富差距较大的国家，专家下沉计划也广泛开展，如埃塞俄比亚实施了C S O P(clinical specialist outreach project)工程，使乡村的患者可以通过转诊进入城市医院就诊；津巴布韦通过飞行外科医生；乌干达也通过surgical team将手术带入边远地区；南非和以色列也开展了类似的项目。
到20世纪90年代，专家下沉制度发展迅速，涉及的专业从最初的精神科[6]，迅速扩展到产科、整形科、皮肤科、眼科以及儿科，外科专业如耳鼻喉科、普通外科随着下沉专家进入社区，最近几年随着硬件投入的加大，专业范围已扩展到心脏外科[7]。
随着专家下沉的方式和范围不断改善，各界对专家下沉制度形成了共识。对患者来说，一方面就医更便捷了，节省了就医时间和费用，一定程度上减少了有病不医的情况[ 8 ]；另一方面，患者和专科医生之间沟通更顺畅，更利于提供连续性治疗。对全科医生来说，得到了现场培训机会，促进了和专科医生的沟通，提高了医疗水平[9]。
2 专家下沉的研究
关于专家下沉的研究主要集中在专家下沉诊所(specialist outreach clinic,SOC)和医院诊所模式下患者就医满意度、就医便利性、费用、预约等候时间等方面：
2.1 患者就医满意度
研究显示，患者对SOC的满意度较高。Walshe和Shapirao[10]研究显示97%的SOC患者和68%的医院就医患者表示会选择SOC。Gillam等[11]对66位有过SOC就诊经历的患者调查发现，其中64人表示再次就医会选择SOC。Gosden等[12]研究显示57%的SOC患者表示会再次来SOC就医，但医院就诊患者中只有28%表示会到SOC就医。其中一个原因可能和疾病种类有关，在SOC就诊的牙科患者满意度比医院就诊患者要高，但是在SOC就诊的皮肤科患者满意度则和医院就诊患者没有显著差别；另一个原因可能是和患者关注程度有关，Bowling等[13]对患者进行15个维度的满意度调查发现，患者最关注的是就医便利性、预约等候时间、诊所等候时间以及诊所环境和设备。
2.2 患者就医便利性
对于就医便利性， 学者的研究结果较为统一。便利性一般用在途时间、距离和就医等候时间3个指标来衡量。Walshe和Shapiro[10]经过调查发现，去SOC的平均时间为23.2分钟，而去医院则平均为51.7分钟。Bond以及Bowling等学者[14]的调查结果是15.9分钟和32.8分钟。Gosden等[12]对牙科患者调查结果为20分钟和40分钟，妇科患者为30分钟和40分钟。在距离方面，Helliwell[5]的调查结果显示，去SOC一般在1.6公里左右，但去医院则要4.9公里左右。Bond等[14]的调查结果是7公里和19公里。对于等候时间，Walshe 和Shapiro[10]的调查显示，SOC只需等平均24分钟，但医院则需要等候64分钟，Bond以及Bowling等人[14]调查结果为16分钟和33分钟。
2.3 患者就医费用
费用包含了患者就医费用和SOC的管理费用两个部分。其中患者费用又包括了就诊的直接费用和间接费用（包括途中费用和照顾费等），SOC管理费用包括医生的工资、差旅费以及开设诊所的其他维持费用等。
研究显示，在SOC就医的患者费用是下降的。Gosden[12]对SOC和医院诊所的皮肤科和牙科患者进行对比，皮肤科患者就医费用分别为4.5英镑和5.5英镑，牙科患者则为5英镑和8.86英镑。Bowling 和Bond[14]发现SOC的患者平均总费用为4英镑，但到医院就诊则需花费8.4英镑，其费用的节省基本来源于旅途往返的费用。Robin等[7]对澳大利亚北部地区的201例冠心病患者进行了研究，在SOC就医患者往返费用有所降低，通过缩短平均住院日也降低了患者的陪侍和患者家属误工费用，为72.98澳元，相同情况在医院就诊则要耗费110.5澳元。
因欧美等国家医院体制和运行机制与我国不同，更多的引入企业化的管理理念和模式，更为关注成本控制对医院运行的作用。Gillam等[11]将工资、差旅费、房屋水电费以及设备折旧等费用作为总费用的研究发现，每个SOC患者应该分摊48英镑，在医院就诊患者则分摊15.7英镑。Gosden等[12]对牙科诊所研究发现，每个SOC患者分摊7.79英镑，医院就诊患者分摊3.62英镑，皮肤科就诊患者则需分摊15.68英镑和6.09英镑。
2.4 患者预约就诊率和预约时间B r i e n 等[ 1 5 ]通过随机抽样研究发现，不同地区牙医诊所的预约就诊率没有显著性差别。Gosden等[12]的研究则显示皮肤科的预约就诊率比牙科要高。Walshe 和Shapiro[10]对8个专科进行比较发现，有5个专科SOC的预约就诊率比医院诊所要高，其他3个则没有显著性差别。但预约就诊率没有达到预期效果，其原因主要包括下沉还只是个人行为，以及专科医生数量不够，导致出诊时间不固定，无法及时复诊等。
Bowling和Bond[14]的研究显示SOC的预约等候时间比医院诊所要短，对38个SOC调查发现，平均等候时间为5.7周，而医院诊所则为7.9周。Perrete [16]的研究显示了90.4%的SOC患者和88.2%的医院门诊患者等候少于3个月，也有研究显示，在SOC就诊预约时间为4.8周，比医院诊所的8.6周要快4周左右。
3 国外专家下沉对我国开展相关工作的启示
相比国外，我国医疗卫生资源分布不均情况同样存在，且具有长期而广泛的特点，其差距不仅体现在区域性的东西部之间，还体现在城乡以及区域内部不同等级医疗机构之间。同时，从以上综述可以看出，实行专家下沉措施对患者满意度、患者就医费用、患者就医时间等就医福利方面会有所改善，可见有必要在我国大力推动专家下沉，通过医疗资源整合改善居民就医状况。
其实， 翻开我国医疗卫生发展的历史，类似的医务人员支援边远地区活动在我国开展时间更为久远、实施范围更为广阔、参与人数更为众多。从2 0 世纪5 0 年代开始的“ 赤脚医生”，到21世纪初原卫生部组织的《万名医生支援农村卫生工程》，我国医务支援活动从未停止，且规模越来越大，期间参与的医务人员和受益患者难以数计，可见，在我国深入开展专家下沉具有广泛的实践基础。
但遗憾的是在大规模的支援实践中，缺乏科学研究和对比，无法为政策制定提供进一步的循证依据。同时， 由于激励约束机制不够健全，支援方的利益难以得到保证， 在实践中还存在专业不对口，支援一阵风等现象。为了将专家下沉落到实处，通过医疗资源整合提高现有资源利用效率，惠及广大患者，针对我国专家下沉中存在的问题，借鉴国外有关经验，结合现有医疗卫生管理体制，本文提出以下几项建议：
3.1 专家下沉应制度化
国外的支援模式经历了从个人行为向组织行为的过渡，这提示我们在支援中首先应认识到医疗资源分布不均现象存在的长期性，医疗卫生管理部门推动专家下沉工作时，要关注支援和受援方的激励约束机制设计，通过制度化管理，合理对支援方医务人员进行经济和职称评定优先等补偿和奖励，让其更安于服务基层。同时注重支援的专业和人员与受援方的需求吻合程度。
3.2 支援的内容应注重技术帮扶从国外发展历程和我国长期实践不难看出，专家下沉最理想的模式是通过在边远地区行医的同时，对当地医务人员进行带教，建立起当地的医疗卫生队伍。这样不仅有利于平衡医疗资源，也利于建立分级诊疗体系，而且鉴于医疗诊治知识转移的难度，支援应是以固定人员加长期支援为模式开展的。
3.3 专家下沉工作应同最新医改政策动向相融合
比如社会资本的竞相涌入， 终会对公立医院管理体制和运营模式会带来冲击，迫使公立医院管理者更多的注重成本因素，不计成本的支援模式将会被逐步摒弃。这要求运用理论工具对专家下沉进行科学评估，更多以循证结论作为下一步政策制定的依据。又如，应简化多点执业的申请手续和扩大其多点执业的范围，变审批制为备案制，允许医生在注册地之外的医疗机构通过简单备案即可执业，使医生“走穴”行为合法化。
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