高俊扬① 刘庭芳①
【关键词】品管圈 真因验证 特性要因图 查验表
【摘 要】真因验证是品管圈的关键环节，决定着医院品管圈活动的最终成效。通对清华大学医院管理研究院、中国医院品管圈联盟案例库中赛前期品管圈案例和两届“全国医院品管圈大赛”参赛案例的研究，分析目前我国医院品管圈在真因验证中存在的特性要因图的应用不规范、真因验证的缺失或不规范、查检表设计不规范等问题，并提出规范品管圈培训、建立品管圈开放模式等改善建议
目前，我国医疗服务的质量难以满足广大人民群众的需求，医患矛盾突出。很多医院也已经认识到医院管理与质量改进的重要性，纷纷引入医院管理工具开展持续质量改进活动。近年来，品管圈作为质量管理工具的一种，在医院得到广泛应用。在中国知网《中国学术网络出版总库》中，以“品管圈”为主题，选择“医药卫生科技”领域进行检索。获得的文献数量变化趋势如图1所示（截止2015年5月10日），可以看出，相关文献从2011年开始呈现指数形式的增长。
品管圈与传统的管理工具不同，是通过自下而上的方式，发动每一个基层医务工作人员共同参与，将管理渗透到每一个部门、每一个流程、每一个环节[ 1 ]。它将医院传统的经验管理、粗放管理转化成科学管理和精细化管理，将传统的医院管理从定性管理转变为定量与定性兼顾，定量为主的管理，有助于形成长效的质量持续改进机制[1-2]。
真因验证是品管圈活动的关键环节，能否解析出真正的原因关系到整个品管圈活动的成败。品管圈的原因解析通常需要圈员通过头脑风暴的方式尽可能全面的分析导致问题的原因，然后圈员通过投票的方式确定这些原因中哪些是要因。最后，通过真因验证来确定要因中哪些是真因。本文拟对我国医院品管圈真因验证的现状进行案例和文献分析，总结其中存在的问题及主要原因并提出对策和建议。
1 研究材料与方法
本文以清华大学医院管理研究院、中国医院品管圈联盟案例库中赛前期品管圈案例和清华大学医院管理研究院所举办的两届“全国医院品管圈大赛”参赛案例为样本。样本案例共396例，其中赛前期39例，第一届品管圈大赛案例96例，第二届品管圈大赛案例261例。通过对案例讨论和统计分析，了解我国医院品管圈活动在真因验证环节存在的问题。
2 品管圈真因验证存在的问题
2.1 特性要因图的应用不规范
在分析的品管圈案例中，几乎所有的案例都采用了特性要因图进行原因分析。特性要因图也称作鱼骨图或石川图，是一种根据结果寻找影响结果的原因的方法[ 3 ]。通过全员参与，集思广益，逐步深入直到找到真正的原因，并以图表的方式展示出原因和结果的关系[3-4]。特性要因图在问题改善方面被认为是最方便、迅速且有效的方法之一，因此，在品管圈中应用非常广泛[5]。在特性要因图中，大骨、中骨和小骨分别代表大因、中因和小因。大因一般从5个方面考虑，即4M1E，分别为：人（man）、仪器（machine）、材料（material）、方法（method）和环境（environment）[3]。然而，有33.59%的案例中特性要因图的分析并不规范，主要出现以下3个问题。
2.1.1 没有针对现状把握中的改善重点进行分析。品管圈的10大步骤和7大手法是相互衔接，环环扣紧，逐步深入的。真因验证要针对现况把握中找出的改善重点进行分析，这样可以减少不必要的工作量，避免分析的“大而全”，否则，可能导致事倍功半甚至前功尽弃。从原因到要因再到真因的过程也是逐渐缩小范围，抓住聚焦点的过程。把握品管圈各步骤之间的衔接递进关系，才会起到事半功倍的效果。
在品管圈案例分析过程中发现，部分案例在已经找到改善重点之后，并没有针对改善重点进行原因分析。例如某三甲医院的品管圈是以“降低造口术前未定位率”为主题，该圈通过查检表查检后绘制柏拉图，找到了改善重点为“医护合作不足”、“护士定位知识缺乏”、“无定位流程”和“定位工具不足”，如图2所示。但是，在鱼骨图分析时并没有针对改善重点进行分析，仍然针对“造口未定位”进行分析，如图3所示。
2 . 1 . 2 特性要因图大因分析不规范。
通常来说特性要因图的大因要按照人员、仪器、材料、方法和环境5个方面来考虑。按照这5个方面来思考，可以比较系统和完整的找出问题的原因。当然，如果分析的问题中没有涉及到仪器等，可以酌情除去。有过多的案例选择了“其他”作为大因之一，这说明在分析的时候缺乏明确的方向，就容易出现分析问题不全面的状况。2 . 1 . 3 对中小原因分析的不透彻。品管圈原因解析要深入，需要经过圈员充分讨论，深追到末端的原因。有些案例在现状把握的过程中，采用按原因分类查检，在收集数据的过程中就会对出现不良事件的原因进行分类，找出哪些原因是改善的重点。然而，之后的分析、思维被限制在这个框架里，未能进行透彻的中小原因分析。
2.2 真因验证的缺失或不规范
品管圈的科学之处是将定性与定量相结合，弥补了传统以经验为主的管理模式。原因解析中通过头脑风暴、集思广益找出所有导致问题的原因并通过投票评分的方式选出要因。但是，圈员通过评分选出的要因含有太多主观判断， 并没有经过现场收集的数据进行验证，这些要因不一定是真正的原因。只有通过数据分析验证的要因才是真因。如果没有验证是否是真因，就开始拟定对策并实施，那么很可能制订的对策效果欠佳甚至是无效对策，导致浪费大量的人力物力，甚至前功尽弃。在分析的品管圈案例中，没有真因验证的占55.83%。
即便是有真因验证的案例中， 也有20.39%出现真因验证不规范的问题。真因验证不规范主要体现在仅采用投票、评分或通过文献的方式选出真因， 而真因验证强调必须采用“ 三现”（现场、现物、现实）原则收集数据来验证。
2.3 查检表设计不规范
查检表是收集数据过程中设计的表格，是用来记录事实和分析事实的统计表。品质管理中最注重事实，要掌握事实就必须设计查检表，因此，查检表是现状调查和真因验证中必不可少的一步。查检表的规范、系统和完整非常重要。查检表的设置要从流程的开始一直到结束， 从原点到终点，真实完整地反映流程中的每一个相关因素。不能将流程完整的还原，就不能够很好的验证真因，查检表的设计内容要体现“ 三现” 原则。然而，在对案例的分析中发现查检表的设计不规范，主要体现在查检表查检项目概念模糊。查检表在使用过程中要确保每一个人查看和记录的项目是相同的，就要求每一个人对查检项目有统一且确定的认知。例如，有些案例中查检问题出现的原因，设置“护士责任心不强”的查检项目，该查检项目的概念非常模糊，不同护士的理解可能存在较大差距，难以确保查检符合事实。
查检表是真因验证最关键的工具。查检表的设计需要在现场对作业流程进行梳理，需要作业流程中的员工参与其中。查检表的内容可以归纳为查检目的、查检项目的理由、查检人员、查检时间、查检地点、查检方法和查检样本量。其中，查检项目的设定非常重要，设定的项目一定要针对事实而不是含义模糊的原因。查检表设计出来后，需要在实际工作中使用、发现存在的问题并修改之后，才能最终确定完成。
3 对策和建议
3.1 规范品管圈的培训
目前国内具有权威性的培训机构和人员不多，培训不普遍。多数医院的品管圈活动是简单参观学习后依葫芦画瓢，没有系统掌握品管圈的原理和工具。因此，在品管圈活动推广的前期，需要权威机构按照规范化的教材对各医院进行品管圈的规范化培训和现场示范。
3.2 建立品管圈活动开放模式
随着品管圈的理论和操作手法的普及，需要进一步改变观念，将品管圈活动的模式从封闭式转变为开放式。医院品管圈活动比企业品管圈更复杂，因为医院品管圈涉及到人的安全，这是提出品管圈活动开放模式、引入圈外参与机制的基本考量。开放品管圈的圈外参与机制主要分为两种，一种是由同科室圈外人员组成，为圈员提供建议；另一种是由有经验的相关专业人员或主管组成，为圈活动提供指导意见。同科室圈外人员有比较丰富的实操经验，对问题也可能会有独到的见解。而且品管圈最终的结果是需要在科室内推广的，因此在原因分析和要因圈选阶段征求科室其他工作人员的意见，既有利于集思广益、广泛征求意见，也有利于活动成果的后期推广。由于品管圈活动主要由基层的工作人员组成，其品管圈活动的经验相对较少，因此，有必要在一些关键环节征询有经验的相关专业人员或主管的意见，增强品管圈活动的效果。品管圈开放式模型示意图如图4所示。
需要强调的是， 并不是每个品管圈活动都需要有圈外人员的参与，需要怎样的圈外人员参与要视具体情况而定。品管圈的圈外参与机制一定要把握“度”，必须在坚持品管圈的基本原则前提下，选择适当的圈外人员，适度参与，要保持品管圈的自主性、民主性和独立性，避免从一个极端走到另一个极端。
参考文献
[ 1 ] 刘庭芳. 品管圈解惑[ J ] . 中国医院院长,2013(7):55.
[2] 刘庭芳.品管圈：向医疗纵深领域寻突破[N].健康报,2013-11-11(3).
[3] 周冰.QC手法运用实务衡量企业品质管理水准的基础工具[M].厦门:厦门大学出版社,2009.[4] 田野.神奇的医院管理工具——鱼骨图[J].当代医学,2004(2):26-27.
[5] 营云川.品管圈实战12周[M].深圳:海天出版社,2003.