黄爱忠
摘要：随着我国医疗卫生体制改革的不断深入和新医改方案的施行，医疗机构的经济运行与经济管理等内容都发生了较大的变化，对我国公立医院提出更大的挑战。财务管理深刻影响着医院的整体运营，做好财务管理工作，有利于提高公立医院的竞争力，保持稳定健康发展。
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关键词 ：公立医院；财务管理；财务风险；预警
目前，我国公立医院财务管理混乱，资金的分配、筹集、使用以及清偿等业务不规范，而财务管理是现代医院建设中的决定性因素，要求公立医院面对现实，强化财务管理工作，充分利用有限的卫生资源来提高整体效益，保证医院的经济健康发展。
一、新时期下公立医院财务管理中存在的主要问题
（一）预算管理制度不健全
新医改方案明确将财务制度、会计制度进行全面完善，严格把握预算管理作为公立医院财务管理改革的方向。当前我国还没有专门针对公立医院的预算管理制度，《医院财务管理制度》仅仅提出针对医院预算编制、分析等方面原则性的规定，没有具体操作细则，而《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》虽然明确提出将医院所有收入、支出全部纳入预算管理，但是在预算控制和预算监督方面没有予以明确。实际工作中，在公立医院年度预算的制定方面主观随意性严重，预算管理流于形式；预算编制方法缺乏科学性，通常采用传统增量预算法，缺乏灵活性；预算支出控制力和监督力不足，经费开支审核不严，预算对实际支出约束性弱；在预算执行方面没有将其纳入年终绩效考核，与医务人员收入脱钩，也就不能引起他们的重视，预算严肃性和权威性受到极大挑战。
（二）成本核算不规范
成本管理是医院财务管理的基础，主要包括成本核算、成本分析、成本控制。实际中，医院靠收受药品回扣获取利润现象普遍。虽然新医改明确规定取消药品加成，但是多数医生为了追求自身利益，开一些不在报销范围的药品或者让患者接受多项不必要的检查，甚至重复检查，这就加重了“看病贵”和药品成本失真的难题。反映在成本核算方面，按规定医院收受的回扣应冲减购药成本，但很多医院财务部将收受的药品回扣视为福利收入，列入其他账目，此外还有很多不规范做法，如将“非药品收入”归并“药品收入”、“药品收入”列入“治疗收入”等。公立医院作为事业单位，长期以来不重视成本核算，进行成本核算目的也多是为了核算奖金，进而激发员工的积极性，长此以往，成本失真，财务风险会愈来愈大，不利于公立医院稳定发展。
（三）财务人员专业素质有待提高
财务管理的难度系数较大，专业性强，繁琐复杂，要求具备专业素质的财务人员进行财务工作。而我国公立医院很大部分财务人员没有经过系统性培训，不具备财务管理专业知识和实际工作经验，甚至出现记账兼任复核、出纳兼任档案保管等现象。有些医院甚至没有设置专职财务管理人员，而是由医务人员兼任。财务人员专业素养和职业道德水平低，为了给自己或者医院谋求私利，粉饰会计信息，弄虚作假，造成会计信息失真。此外，公立医院财务管理人员缺乏必要的培训和继续教育，不利于专业技能水平的与时俱进，也就无法保证财务管理工作的效率化和良好发展。新医改对财务管理提出了更高的要求，势必需要公立医院提高财务人员的专业素质和职业道德，保证医院财务管理工作的正常运行。
（四）财务管理欠缺风险意识
财务风险是指企业因使用债务资本而产生的在未来收益不确定情况下由主权资本承担的附加风险。只要有资本结构存在，就有财务风险的存在。在资本结构中，负债越多（利息支出越大），财务杠杆系数越大，财务风险就越大。首先，新时期，经济环境多样化，投资环境复杂化，导致外部环境的风险因素也越来越多。公立医院作为一个独立的非营利性的经营单位，同样面临着破产和被兼并的财务风险。如果贷款越大，在财政补助收入和上级补助收入不高的情况下，就会面临巨大的还款压力，财务杠杆系数加大，进而财务风险就会加大。其次，由于传统的财务管理理念，公立医院管理层风险意识不强，在财务风险预警信号识别方面敏锐度低，没有制定健全的财务风险防范机制，阻碍了财务部门向领上级及时传递财务风险的有效信息报告。最后，在财务决策方面，沿用比较传统的决策方式如经验决策和领导决策，具有很强的主观性，没有对项目进行可行性分析和效益评价分析等，造成决策失误，财务风险加大。
二、新时期医院加强财务管理对策
（一）完善公立医院预算管理制度，强化执行力度
首先在《医院财务管理制度》和《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》中关于预算管理的内容进行细化，明确操作细则。其次，在编制方面，遵循收支平衡、以收定支、抓重点的原则，结合医院收支计划、运营状况、部门数据等因素科学编制年度预算，所有款项全部纳入预算管理；在编制方法方面采用“滚动预算”、“弹性预算”等先进的预算方法，“滚动预算”需要各级管理人员全面把控企业目前和未来生产经营活动动态，与企业长期发展目标相衔接，及时调整和应对各种变化，保证了预算编制与时俱进，灵活性较强，有利于保障企业目标战略实施，避免预算与实际结果有较大差异。“弹性预算”主要针对的是“固定预算”，根据不同业务量水平制定预算，保证了弹性空间的存在，避免了对预算频繁修改，降低了预算编制的成本费用。采用现金预算编制方法，才能更切合实际地反映业务项目成效和成本效益；在预算审核、执行方面，管理者应对财务工作认真考量、批复，将预算指标量化，约束内部业务和其他活动，建立明晰的权责分配机制，一旦实际发生额与预算额度偏差很大时，可以有针对性查找问题并追究责任。将预算执行效果纳入年终考核，与收入挂钩，提高员工的积极性和主动性，确保预算的完整性、科学性、可行性和真实性。
（二）强化成本管理，尤其是成本核算
首先要树立成本效益观念，以成本规划、成本核算、成本控制、业绩评价为主要内容，实行指标分解，将各项成本指标具体落实到实处，提高资源要素使用效率，提高医院竞争力。具体而言，在收入归集方面，引入HIS和LIS系统，建立各收费项目编码库和双条码扫描，确保医院收入的全面性；在成本控制方面，针对医疗成本控制，依据公式利润= 单价×数量- 单位变动成本×销量-固定成本，采用“本-量-利”分析模式和损益方程测算不同科室的变动成本和单位变动成本，在预计利润的前提下，以耗定量，控制对医疗物资的领用，提高使用效率。针对药品成本，开发医药成本信息公开网络平台，建立健全医药库存管理制度，可以在库存管理信息系统中设置最高限价，一旦药价超过最高限价，则不予入库，从而在一定程度上解决药价虚高、药品成本失真严重的问题；采用高效的科室成本核算办法，建立责任制成本考核机制、成本分析评价机制和信息反馈机制，健全成本核算制度，规范核算收支项目。
（三）重视财务管理人才的引进和培养，提升医院的整体竞争力
一方面在人才引进时，建立“凡进必考”的全面公开招聘制度，择优录取，选取具有高专业知识、高素养、高计算机技术能力的复合型人才入职；另一方面强化对现有财务人员的业务培训、职业道德教育等后续教育工作，公立医院可以组织员工参加中国会计协会举办的培训，也可以根据财务人员情况，制定一系列课程，包括财务管理、会计准则、相关法律法规等内容，同时邀请高校或实务界的专家为财会人员讲解财务工作中的疑难、易错易混点，制定配套的考核机制，在考核中成绩优秀的员工，可以给予物质或精神鼓励，充分调动员工学习的积极性和主动性。公立医院应该鼓励员工考取会计师、高级会计师和注册会计师等资格考试，进行相应奖励，以逐步提高财会人员的综合素质和技能。此外，公立医院也要注重对员工思想道德方面的培养，企业文化具有凝聚、激励、导向、辐射等功能，医院作为事业单位，作为一个整体也应该建立具有特色的文化，引导员工树立正确的人生观、价值观，增强内部协调统一，通过文化对员工工作形成“软控制”，提高员工遵纪守法、尽职尽责的积极性和主动性，进而提高公立医院财务管理水平。
（四）加强财务管控，建立健全财务风险预警系统
公立医院财务管理者要坚持以现代化的管理方式为主，不断创新，全面把控又要注意主次分明，尽量做到权责分明落实财务管控制度的责任制，加强科室之间的相互联系、相互制约，有利财务工作的检查和控制。健全财务监督制度，目的是为了保证财务预算的编制符合相关法规，提高预算编制的可靠性和科学性。具体而言即在原有基础上深化对财务预算、营运、成本费用的监督管理，强化财务部与医疗、药房、设备等部门的沟通与合作，定期对这些部门之间的财务运作进行检查和考核，如果发现问题，应该及时记录和上报，并对违规操作行为给予惩罚。建立切实可行的财务风险预警系统，明确财务风险预警流程以及财务预警指标临界点。要科学研究、预测财务风险，以降低投资带来的财务风险，保证决策的科学性、可靠性、有效性。
三、结语
我国公立医院要在兼顾国内竞争的需求和国际医疗改革形势基础上，加强财务管理，建立财务风险预警机制，逐渐推进公立医院融入国际市场，促进医院整体效益的提高和可持续稳定发展。
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参考文献：
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（作者单位：江苏省泰州市第二人民医院）