刘 羽1,2 程景民1
1 山西医科大学公共卫生学院 山西省太原市 030001 2 山西晋城煤业集团总医院药剂科 山西省晋城市 048006
【摘 要】肿瘤是人类常见的多发疾病，对于恶性肿瘤通常采用住院化疗的方法进行系统医治。抗肿瘤化疗药物均具有选择性差、不良反应强、用药不合理会造成多器官损害的特点。就目前而言，在不合理用药医嘱中常出现溶媒选择不合理、溶媒剂量配置不合理、药物剂量配置不合理、给药顺序不合理、给药时间控制不合理等问题，因此，本文以具体实例为分析对象，总结常见的抗肿瘤药物静脉配置不合理用药医嘱问题，并提出合理配置方案，望有助于医护人员规范药物使用及注射行为。
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关键词 抗肿瘤药物；静脉配置；用药；PIVAS
抗肿瘤药物静脉注射是肿瘤疾病治疗的主要方法之一，因此，各大肿瘤医院都建立有静脉用药调配中心（PIVAS）。静脉用药调配中心为合理配置和使用药物进行统一管理，提高了患者用药的合理性，但是，PIVAS 配置的抗肿瘤静脉输液医嘱中仍存在一些不可以医嘱问题，所以客观的总结不合理案例，完善用药记录，合理使用药物和不良反应防治是保证抗肿瘤静脉用药安全、有效的保障。
1 常见不合理用药医嘱现象
1.1 溶媒选择不合理现象
针对住院患者肿瘤病情，主治药物的正确性对于病情的治疗具有关键性的作用，而对于主要与溶媒的配伍相容性、药物之间的理化性和药物的代谢特征没有准确掌握是不合理用药医嘱的主要问题。譬如：奥沙利铂（Oxaliplatin for Injection） 是辅助治疗原发性肿瘤完全切除的主要药剂，在其使用说明中明确规定不要与碱性制剂使用，一些医生习惯性的采用氯化钠注射液进行配伍，而导致患者在患者出现手脚麻痛，有蚁走感现象。因此，在奥沙利铂配伍溶媒的选择上应选择5% 的葡萄糖为注射液。
1.2 溶媒剂量配置不合理现象
如果溶媒剂量与药物之间的配伍剂量和浓度不合适会达不到最佳治疗的效果。而在临床中，溶媒剂在量的配置上不合理现象比较常见。譬如：依托泊苷（EtoposideInjection）是细胞周期特异性抗肿瘤药物，因为其作用于DNA 拓扑异构酶Ⅱ，而依托泊苷与DNA 拓扑异构酶Ⅱ作用具有可逆性，如果依托泊苷浓度过高与严重的骨髓抑制不良反应。所以依托泊苷浓度需要低于0.25g/L。
1.3 药物剂量配置不合理现象
药物的剂量配比对于发挥药效具有非常重要的作用，反之会达不到疗效甚至会出现刺激性和副作用。药物剂量配比不合理用药医嘱的现象非常常见，譬如：某女性患者白血病复发，采用阿糖胞苷（Cytarabine for Injection）进行静脉注射，该患者身高1 米58，体型偏瘦，医嘱为2000mg/ 次，一天三次。这是该药物大剂量范围内注射，鉴于患者身材与体型显然剂量过重。阿糖胞苷具有较强的副作用，如果用量过大会导致用户肺部水肿、呼吸衰竭，因此，需要根据用户实际情况选择中剂量进行注射。
1.4 给药顺序不合理现象
按照正确的给药顺序进行药物注射对于肿瘤患者的治疗是非常必要的，因为抗肿瘤药物多为刺激性药物，正确的给药顺序能够有效降低药物对人体的刺激性和副作用。譬如：紫衫醇（paclitaxel）与表柔比星（Epirubicin）配合治疗植物性肿瘤，紫衫醇具有破坏肿瘤细胞有丝分裂期（M期）和DNA合成后期（G2 期）的正常分裂，如果先用紫衫醇会杀灭M 与G2 期的细胞，在用药后DNA 合成期（S 期）还会有肿瘤细胞分裂出来。因此，先用表柔比星增加紫衫醇的抗破坏力。
1.5 给药时间控制不合理现象
药物注射时间根据不同药物的溶解、降解等物理及化学变化不同，在时间控制上不同。如果药物容易溶解和降解则需要快速注射，如果药物相对稳定，刺激性强则需要缓慢注射。然而在药物注射时间控制上很多大夫没有进行医嘱。譬如：多西他赛（Docetaxel）是治疗乳腺肿瘤和卵巢肿瘤的主要药物，其具有较高的溶解性，并具有一定的刺激性，因此，在与氯化钠注射液进行配伍注射时，浓度要保持在0.74mg/ml 以内，注射时间要控制在1 小时。然而在在该药点滴注射中，医护人员对时间控制并没有严格的要求。
2 住院患者抗肿瘤药物静脉合理配置
2.1 调剂、配伍环节合理配置
静脉用药调配中心（PIVAS）在肿瘤患者用药的一关键环节就是医嘱审核。PIVAS 中心的药剂师要谨慎审核每一次出药，严格按照说明书进行配伍。常用抗肿瘤药物静脉注射审核内容如表1 所示。
2.2 给药方式、顺序、时间合理安排
医护人员在对患者进行给药时，要严格按照药剂师所明确的用法进行给药，并能够注意使用时间间隔、顺序、滴注时间和其他注意事项。如：间隔24 小时使用甲氨蝶呤可增加甲氨蝶呤的抗癌活性。依托泊苷与顺铂用药时，应先使用依托泊苷再使用顺铂，如果顺序相反，会产生骨髓抑制。根据临床试验研究，正常细胞的生长高峰在下午16:00，而肿瘤细胞的生长高峰在上午10:00 和晚上22:00-23:00。因此，在患者在进行化疗的时间为上午和晚上最佳。
2.3 不良反应防治
抗肿瘤药物虽然具有化疗抑制肿瘤扩大的作用，但是其刺激性和毒性副作用较大，患者在治疗过程中，往往会因抗肿瘤药物引发其他的病状。由于每一位患者的病状和体质不同，在使用抗肿瘤药物中，药物的作用和用量会对患者产生不同的效果。譬如：表柔比星具有刺激心机和肝脏的副作用，因此，在使用表柔比星出现不良后，可口服维生素C、E。再如紫衫醇过敏会导致患者呕吐或者是体液潴留，可在进行注射紫衫醇前预服地塞米松或肌注苯海拉明或静注西咪替丁。
3 结语
在对住院患者抗肿瘤药物静脉配置不合理用药医嘱临床干预中，首先要明确药剂师的责任，药剂师要严格审核经手的药物，并与医生和护士进行及时沟通，了解患者的真实情况，防止不合理医嘱给药。其次，加强全体医护人员合理用药、正确操作的意识，不按照自己意识进行工作，要严格按照药物使用说明和实际情况进行药物配伍，按照正确施药方法进行操作，减少人为失误。
（通讯作者：程景民）
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参考文献
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作者简介
刘羽（1982-）, 女，辽宁省辽中市人。大学本科学历。现为山西医科大学公共卫生学院主管药师, 山西医科大学公共卫生硕士在读。研究方向为医院药学。