李文献
南阳医学高等专科学校第二附属医院胸外科，河南南阳 473000
[摘要] 目的 对比分析胸腹腔镜联合食管癌切除术与三切口食管癌切除术的临床效果。 方法 整群选取2013年1月—2014年12月该院收治的食管癌患者128 例，根据术式将患者分为常规三切口组（56 例）和胸腹腔镜联合组（72 例），常规三切口组患者给予常规三切口食管癌切除手术，胸腹腔镜联合组患者进行胸腔镜联合腹腔镜下食管癌切除术。 结果 常规三切口组患者手术时间，术中出血量，术后引流总量，疼痛评分高于胸腹腔镜联合组，且差异有统计学意义（P<0.05），住院费用胸腹腔镜联合组较高，且差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 胸腹腔镜联合食管癌切除术效果优于传统三切口食管癌切除术，但费用较高。
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关键词 ] 食管癌；传统手术；胸腔镜；腹腔镜
[中图分类号] R735 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）08（b）－０080-02
[作者简介] 李文献（1966.6-），男，河南南阳人，本科，主任医师、教授，主要从事胸外科临床研究工作。
食管癌为常见消化道恶性肿瘤，手术治疗是食管癌的主要治疗方法之一[1]。有研究表明清扫腹腔、胸腔、颈部三野淋巴结可提高食管癌术后远期生存率[2]。开放手术为食管癌切除术传统方法，因为创伤大、并发症多、术后患者生活质量差等不良后果逐渐被微创手术所代替[3]。该院自2008年3月开展胸腔镜食管癌根治术，2010年5月起逐步开展胸腔镜腹腔镜联合食管癌切除术，至2013年1月技术逐渐成熟。该研究通过对该院2013年1月—2014年12月期间进行的72例胸腹腔镜联合食管癌切除术与56例三切口食管癌切除术的临床效果进行分析，以比较两种方法的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对2013年1月—2014年12月于该科行手术治疗的食管癌患者进行回顾性研究，排除有其他严重合并症、病例资料不完善及有胸腹部手术史患者后，选取术前病理诊断为鳞状细胞癌，肿瘤位于食管中上段患者共128例，其中常规三切口组56例和胸腹腔镜联合组72例。所有患者除进行必要的常规检查外，还进行了常规行胸部及上腹部CT检查，以明确纵隔淋巴结有无肿大、胃左血管旁淋巴结情况及肿瘤外侵情况。常规三切口组患者男31例，女25例，年龄34～79岁，平均（58.3±3.7）岁；胸腹腔镜联合组患者72例，男49例，女23例，年龄34～77岁，平均（58.1±3.4）岁。
1.2 手术方法
胸腹腔镜联合组手术方法 患者单腔器管气管插管全麻，患者左侧卧位前倾45°卧位，右侧腋前线第7肋间为腔镜观察孔，腋前线第4肋间为主操作孔，第二操作孔位于右侧肩胛下角线第7肋间，助手操作孔取右侧腋中线第8肋间，术者位于患者腹侧。建立人工气胸，使右肺充分萎陷。进胸后先游离奇静脉弓并用Hemolock两端双重夹闭后切断。先用电钩在食管表面切开纵隔胸膜，沿食管系膜游离食管下至膈肌脚，上至胸顶，将左右喉返神经链淋巴结、隆突下淋巴结、食管周围脂肪组织、食管旁淋巴结等一并切除。用超声刀切断食管滋养血管。检查胸腔，确保胸导管无损伤以及胸腔无明显出血后于腋中线第8肋间放置纵膈引流管，引流管剪侧孔上至胸顶下至近胸壁处。缝合其余切口。将患者体位改为平卧位，沿左侧胸锁乳突肌前缘作一5 cm 斜切口，游离颈段食管后予以离断，食管近端置入吻合器底钉座(21或23#)，远端消毒后结扎并接食管带。在腹部做2个直径为1 cm及3个0.5 cm的小孔，分别作为观察孔和操作孔，游离全胃及清扫淋巴结，取上腹部近脐部5 cm切口进腹腔，将食管拉至腹腔，自贲门his角向远端至胃右动脉第3支处，切除贲门及部分胃小弯组织，用直线型切割缝合器沿胃小弯分次闭合，闭合缘处做浆肌层包埋，制成一长度约为25 cm、管径约为4 cm的管状胃。接着胃底缝线，接食管带。用食管带将管状胃由颈部拉出，用管型吻合器机械吻合将食管与残胃吻合，吻合成功后，吻合口予以1号线间断浆肌层包埋一圈，常规放置胃管及营养管。术毕颈部置潘式引流条，最后缝合切口。
常规三切口组手术方法 双腔管气管插管全麻后，患者左侧卧位，取右胸后外侧第五肋间切口进胸，结扎、切断奇静脉，向上游离食管至胸顶，向下游离食管至食管裂孔，将食管周围脂肪组织、食管旁淋巴结、左右喉返神经链淋巴结以及隆突下淋巴结一并切除，检查胸腔无明显出血及胸导管无损伤后于腋中线第8肋间放置纵膈引流管，引流管剪侧孔上至胸顶下至近胸壁处。缝合其余切口。取上腹正中切口游离胃并清扫腹腔淋巴结，其余操作同胸腹腔镜联合组手术方法。
1.3 效果评价
记录并比较两组患者的住院费用、住院时间、淋巴结清扫个数、疼痛评分、手术时间、术中出血量、术后引流总量等。
1.4 统计方法
应用SPSS13.0 软件进行数据统计与分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。
2 结果
将两组患者手术后的各项指标进行对比，传统组患者的手术时间、术中出血量、术后引流总量、疼痛评分高于联合组，且差异有统计学意义（P<0.05），胸腹腔镜联合组费用稍微较高，且差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
食管癌为常见的消化道肿瘤，手术治疗为食管癌的首选治疗方法。传统的开放手术治疗术式众多，因颈胸腹三切口食管癌切除术有利于完整切除肿瘤及彻底清扫淋巴结，应用较为普遍，但因为手术创伤大、并发症多、术后患者生活质量差，临床医师一直致力于寻找一种相对微创的手术治疗方法[4]。随着微创手术及胸腹腔镜设备的发展，近年来胸腹腔镜联合食管癌切除术已逐渐成熟[5]。采用胸腹腔镜联合治疗食管癌，胸、腹部仅需几个1～2 cm长的小切口，因而手术创伤较小，与传统手术相比，对心肺功能影响小，术后瘢痕小、疼痛轻、康复快，患者于术后次日起即可下床活动[6]，住院时间短，治疗早中期食管癌优势明显，有利于食管癌患者的康复[7]。
该研究对比常规三切口食管癌切除术与胸腹腔镜联合食管癌切除术临床应用情况，结果发现胸腹腔镜联合组的手术时间为（236.2±31.5）min，术中出血量(201.6±35.1)mL，术后引流总量（810.9±69.0）mL，疼痛评分(4.2±0.7)分，均少于常规三切口组的患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。具体分为我们认为胸腹腔镜联合组手术时间的减少主要是因为胸腹腔镜下手术切口较小，减少了开关胸及开关腹的时间，且腹腔镜下腹腔暴露更好，利于术中操作，尤其在肥胖患者更加明显，当然这在开展胸腹腔镜的初期阶段会因为操作不熟练反而使手术时间延长，这符合胸腹腔镜食管癌切除术的学习曲线。术中出血量、术后引流总量、疼痛评分的减少主要是因为胸腹腔镜手术切口较小，并且因为镜头及显示器的放大作用，使手术操作更加准确，减少了无谓的损伤所致。这与杜泽森等人[8]研究结果相一致。
我们注意到，胸腹腔镜联合组在手术费用上明显高于常规三切口组（P＜0.05），这主要是因为胸腹腔镜手术需要使用更多的专用器械，而目前这些专用器械的价格总体仍较昂贵，但随着胸腹腔镜联合食管癌切除术的进一步开展，这些专用器械的价格已总体呈现下降趋势。两组患者的住院时间差异无统计学意义（P＞0.05），这主要因为两组食管癌患者术后进食均较晚，使出院时间均延长，无法体现胸腹腔镜联合组的微创优势。两组患者的淋巴结清扫个数差异无统计学意义（P＞0.05），提示胸腹腔镜联合组可以达到常规开胸组同的清扫效果。
综上，胸腹腔镜联合食管癌切除术及常规三切口食管癌切除术均可有效治疗食管癌，但胸腹腔镜联合食管癌切除术手术创伤小，术后生活质量高，但目前费用高于常规三切口手术。
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参考文献]
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（收稿日期：2015-05-11）