蒋清柏
（广西医科大学第四附属医院广西柳州545005）
【摘要】
原发性肺癌发病部位位于支气管粘膜上皮，因此临床又称之为支气管肺癌。现阶段，原发性肺癌成为国内恶性肿瘤患者的首要死亡原因。虽然近年来医疗技术快速发展，医学诊治水平不断提高，肺癌临床治疗工作也有一定进展，然而受到医疗单位性质、区域技术水平以及地域差异的影响，肺癌外科临床治疗仍有待于进一步规范化。对于Ⅰ期、Ⅱ期、部分ⅢA期肺癌病例而言，规范、完整手术切除可改善病情预后，延长生存期，与其他治疗手段相比具有独特的优势，因此外科规范化治疗对于原发性肺癌患者而言具有积极的意义。本文就此探讨了外科规范化治疗Ⅰ期至Ⅲ_A期肺癌的研究进展，希望有所指导和帮助。
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关键词 肺癌；外科；规范化治疗；研究进展
【中图分类号】R246.2 【文献标识码】B【文章编号】1674-9561（2015）07-0021-02
在国内恶性肿瘤分类中，原发性肺癌是最为常见的一种，据卫生部数据调查结果证实，恶性肿瘤当前已成为国内城市居民的首位死亡原因。而在过去30年间，肺癌上升幅度最大，其发病率以及死亡率已超过肝癌居于肿瘤死亡原因首位。肺癌按照组织学差异可细分为小细胞型肺癌以及非小细胞性肺癌两大类，在Ⅰ~部分ⅢA期非小细胞肺癌临床治疗中，外科手术治疗是核心所在，同时也是部分小细胞肺癌综合治疗或首选内容。肺癌外科治疗历史较久，自上世纪30年代至今已有80多年，但早期肺癌病例5年生存率依然较低，约在40%~60%左右［1］，患者在接受根治性手术后依然有较大几率出现病灶远处转移或局部转移的问题，过去30年间早期肺癌患者生存期并无显著改善。在此背景下，本文就外科规范化治疗Ⅰ期至ⅢA期肺癌的研究进展作一综述如下。
1 肺癌新TNM分期
国际肺癌研究协会在第13届世界肺癌大会上制订了新的肺癌TNM分期标准［2］，这是该协会经过全球性数据回顾、检验论证和统计学分析所得出的合理结论，并被美国癌症联合委员会以及国际抗癌联盟所采纳。在肺癌临床诊断、治疗和研究过程中，TNM分期可视为“国际语言”，合理的TNM分期系统对于患者病情应能够做出正确反映，并对患者预后予以准确判断。按照肺癌TNM分期（第七版）［3］相关内容，肺癌患者外科治疗适应证分为：（1）Stage ⅠA：T1a，bN0M0；（2）stageⅠB：T2aN0M0；（3）stageⅡA：T2bN0M0、T2aN1M0、T1a、bN1M0；（4）stageⅡB：T2bN1M0、T3N0M0；（5）StageⅢA：T3N1M0。
2 肺癌外科治疗
在肺癌外科临床治疗上，Ⅰ~部分Ⅲ期病患以完整切除肿瘤为主要目标，现阶段国际研究机构关于这一领域的标准尚存在较大差异。根据美国国立综合癌症网络肺癌外科治疗相关标准可知：对于大多数NSCLC而言，解剖性肺切除术在目前依然是首选切除方案。纵隔淋巴结切检不少于3站，或直接实施纵膈淋巴结清扫术［4~5］。国际肺癌研究协会（IASLC）研究结果表明，术中纵膈淋巴结清除数量可作为重要的预测因素用于评估肺癌患者预后，其中淋巴结清扫数量＞4组者生存率更高，与＜4组者相比差异具有统计学意义（P＜0.05）［6~7］。纵膈淋巴结切除手术包括淋巴结清扫和淋巴结采样两大类，就现阶段研究结果来看，二者在明确肿瘤分期方面作用相近。大部分研究支持系统性纵隔淋巴结清扫可有效延长肺癌患者生存期这一观点，肺癌患者中Ⅱ期与ⅢA期病例有更为显著的表现［8］。
2.1 Ⅰ期肺癌外科治疗：
对于Ⅰ期肺癌手术患者来说，肺门纵膈淋巴结系统清扫联合肺叶切除术是标准术式，但无论临床采用何种术式，都应遵循先静脉后动脉的基本原则，首先将肺静脉切断，然后按照术者习惯和手术具体情况将支气管或者肺动脉切断。在非小细胞肺癌早期病例的临床治疗过程中，目前关于外科手术治疗与放射治疗的结果对比尚缺乏前瞻性随机试验支持，但普遍认为手术切除是首选治疗方案。相比于多种因素制约而无法实施手术切除的病例，单纯接受外科手术治疗的患者生存率得到显著改善［9~10］。
临床对于NSCLCⅠ期病例能否采取肺楔形切除以及肺段切除尚存在较大争议。临床研究表明，Ⅰ期肺段切除患者生存率近似于肺叶切除病例，但局部复发率较肺叶切除病例更高［11］。此外有研究发现，对于Ⅰ期肺癌患者来说，行亚肺叶切除术后其围手术期死亡率以及并发症发生率并未有明显改善［12］。应强调的是，在缺乏更有力的循证医学支持之前，早期肺癌局部切除治疗只能视为个性化选择，其对于无法耐受肺叶切除的NSCLC早期病例较为适用。
2.2 Ⅱ期与部分ⅢA期肺癌外科治疗：
对于Ⅱ期以及以T3N1M0为代表的部分ⅢA期肺癌患者，其外科治疗标准术式为肺门纵膈淋巴结清扫联合肺叶切除术［13］，例如传统腋下小切口、胸部后外侧开胸、微创腹腔镜下单向手术切除或传统手术术式，此类手术处理原则与Ⅰ期肺癌外科治疗相同，均应遵循先静脉后动脉的操作原则，将肺静脉切断后按照术者习惯和手术实际情况将支气管或肺动脉切断。对于T3期累及胸壁的肺肿瘤患者，应在切除肿瘤和受累胸壁的同时将肿瘤周围正常胸壁整块切除，切除厚度不小于2cm；累及近段支气管者可实施全肺切除术，或行袖式肺叶切除术。通常情况下应在彻底切除肿瘤病灶的基础上尽量避免全肺切除，而以袖式肺叶切除术为主，防止给患者肺功能造成不必要的损失，以降低术后并发症，改善患者生存质量。ⅢA期N2肺癌病例采取手术方案处理尚存在较大争议，笔者不再赘述。
2.3 袖状肺叶切除手术类型及手术适应证：
袖状肺叶切除包括如下几种：（1）肺上叶癌，主支气管受累但主支气管近端、下叶支气管以及中间支气管尚未受累者，采取肺上叶袖式切除术；（2）肺上叶癌，主支气管、肺中叶以及中间支气管均受累，采取肺上中叶袖式切除术；（3）对于病变部位导致肺动脉受累而无法完整分离者，可考虑将支气管袖状切除与肺动脉侧壁切除同时进行。（4）左肺下叶癌，主支气管部分受累者可采取左肺下叶袖式切除。（5）右肺下叶癌，主支气管部分或中间支气管近端受累，可采取右肺中下叶袖式切除［14］。
手术适应症如下：（1）转移性淋巴结累及主支气管或周围型肺癌侵犯肺叶支气管开口部。（2）肿瘤病灶为肺叶支气管开口部，特别是右肺上叶或者左肺上叶支气管开口部的病灶，且肿瘤表现为孤立性肿瘤。（3）病灶位于肺部主支气管一侧，或周围转移淋巴结侵及主支气管病变，与隆突距离不低于1cm，但未累及隆突［15~16］。
2.4 处理淋巴结转移：
在自身固有生物学特性的影响下，肺癌通常被视为全身性疾病的一种，对于肺癌转移来说，淋巴结转移不仅是主要途径，同时也是术后病情复发以及病灶转移的重要影响因素，对患者预后具有决定性影响［17］。淋巴结转移的影响因素涉及肿瘤大小、分化程度、发病症状、病理类型、年龄以及局部胸膜有无受侵等等［18~19］。外科临床治疗术式中，肺门纵膈淋巴结清扫有利于改善术后生存率，其主要原因在于有效降低了肺癌病灶术后转移与复发率，特别是胸腔内淋巴结转移率得到有效遏制，这说明该术式用于控制肿瘤局部复发与转移是成功有效的。大部分情况下，肺癌淋巴结转移都遵循淋巴回流方向逐级转移，即从肺内淋巴结——肺门淋巴结——纵隔淋巴结逐次转移。从临床病理角度分析来看，肿瘤压迫形成瘤栓，导致淋巴管受阻，同时受肺、纵隔之间所存在的直接淋巴回流通道等因素影响，可能形成具有跳跃性、交叉性和跨区域的纵隔淋巴结转移现象。临床研究发现，肺上叶肿瘤未出现上纵隔淋巴结或肺门淋巴结转移时，通常不会导致下纵隔淋巴结转移；而肺下叶肿瘤病例未见隆突下或者肺门淋巴结转移的情况下，通常不会出现上纵隔转移［20］。总的来看，NSCLC病例发生纵隔淋巴结转移表现出一定区域性特征，所以外科临床针对Ⅰ~ⅢA期肺癌患者应严格遵循操作规范确定纵隔淋巴结清扫范围，对于左肺上叶肿瘤病例，清扫第5、6、7组淋巴结；左肺下叶病例则清扫第5、6、7、9组淋巴结；右肺上叶肿瘤清扫第2、3、4、7组淋巴结；右肺中下叶肿瘤应清扫第2、3、4、7、9组淋巴结。
3小结
随着当前医疗理念与科技的不断发展，肺癌外科治疗由以往单一手术治疗模式逐步过渡到多学科综合治疗模式，临床外科医师应积极与病理科、肿瘤内科、放射科以及放疗科合作，以保证治疗效果。在多学科综合治疗模式下，肺癌临床疗效受外科手术介入以及外科手术质量的影响，随着分子生物学以及胸外科诊疗技术的不断进步，肺癌早发现、早诊断、早治疗成为可能，胸外科也应着眼于医学时代发展趋势和要求，结合循证医学依据为肺癌患者提供个体化、规范化的医疗方案。
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