王选集1 何建宏2 余广增1
1.灵宝市第一人民医院胸外肿瘤科，河南灵宝 472000；2.灵宝市卫生人员进修学校，河南灵宝 472500；
[摘要] 目的 观察TP方案作为新辅助化疗对局部进展期食道癌的疗效。方法 对38例入组的Ⅱb期、Ⅲ期、Ⅳa期局部进展期食道癌（＞5cm）患者应用TP方案: 紫杉醇（PTX）135mg/m2加入500 mL生理盐水静滴3h，d1；顺铂（DDP）80 mg/m2静滴2h，第1～3 d，以21d为1个周期，3个周期后评价疗效和毒性，所有患者均接受外科手术治疗，对围手术期疗效进行观察并随诊。结果 TP方案的客观有效率为71.1%（27/38）；毒性反应主要为恶心、呕吐和骨髓抑制；病理缓解率为60.5%（23/38）。术后一年生存率76.3%（29/38）；中位生存期为26个月。结论 TP新辅助化疗方案能改变局部进展期食道癌患者术前临床症状，增加患者进一步治疗信心；减轻患者术前肿瘤负荷，为手术顺利切除病灶，减少术后并发症，改善患者的预后提供了可能，值得进一步探讨。
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关键词 ] 局部进展期食道癌；新辅助化疗
[中图分类号] R735.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（a）-0161-02
食道癌（esophageal carcinoma）的发病率占全世界恶性肿瘤发病率的第九位，每年约有30万人死于食道癌，对人类生命健康造成极大威胁。食道癌发病具有明显的地区性。我国是世界上食道癌的高发区，发病率男性约为31.66/10万，女性约为15.93/10万，居恶性肿瘤发病率和死亡率的第二位，仅次于胃癌，每年平均病死约15万人，我国食道癌发病率以河南为最高[1]。此病早期临床表现并不明显，不具有特异性，临床就诊时多属于中晚期。食道癌治疗以手术和放疗为主，单纯手术5年生存率为20%~40%，而单纯放疗5年生存率为0%~10%。尤其是局部进展期的Ⅱb期、Ⅲ期、Ⅳa期食道癌，手术治疗时存在肿瘤负荷大、早期全身播散，患者及家属心理压力大，围手术期风险高，远期预后较差。因此，对于如何提高局部进展期食道癌的治疗效果，争议较多。目前针对局部进展期的Ⅱb期、Ⅲ期、Ⅳa期食道癌的治疗还没有最佳的标准方案，多学科综合治疗是大多数学者认同的方法，推荐先行同步化放疗，有效或并无进展者做手术切除；病情进展或有远处转移者行姑息性化疗；不耐受化放疗者作最好的支持治疗。本文旨在探讨TP方案在长灶食道癌的新辅助化疗中的价值。
笔者将局部进展期食道癌患者38例采用TP方案新辅助化疗围手术期的疗效总结分析如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年10月—2011年10月到我院进行治疗的临床ⅡB期、Ⅲ期、Ⅳa期、病灶长度超过5 cm、估计手术切除困难的38例食道癌患者作为研究对象，所有患者均符合局部进展期食道癌诊断标准[2]，其中男27例，女11例；年龄范围42～78岁，平均年龄为（55.6±6.3）岁。全部病人治疗前均常规行食管造影、胃镜检查并经病理证实为鳞状细胞癌，其中胸上段癌6例，胸中段癌21例，胸下段8例，病灶最短5.3 cm，最长10.1 cm，平均7.9 cm。均根据胸腹部增强CT，治疗前临床分期：Ⅱb期10例、Ⅲ期20例、Ⅳa期8例。
1.2化疗方法
38例患者均行TP方案化疗：术前紫杉醇（PTX）135mg/m2加入500 mL生理盐水静滴3 h，d1；顺铂（DDP）80mg/m2静滴2 h，第1～3 d。应用PTX 前常规地塞米松、西米替丁、异丙嗪预处理，防止过敏反应，并且输紫杉醇时先用生理盐水100 mL加入1支紫杉醇，若无过敏反应，再配余下的紫杉醇，并注意观察。DDP后常规水化，减轻神经及肾毒性。化疗过程中给予保肝及保护胃黏膜等支持治疗，以21 d为1个周期，连用3个周期，每周期化验血常规、肝肾功能1次，出现Ⅲ~Ⅳ度骨髓抑制时使用G-CSF支持治疗。3个疗程结束3周后行术前准备，安排手术。
1.3 手术方法
患者均于化疗结束后3周手术。术前检查均无手术禁忌症。患者全身静脉复合麻醉、气管插管、右侧卧位，常规经左胸第4、5肋间后外侧切口进胸，探查食管病变确认肿瘤可切除后，游离胸段食管上至胸膜顶，下至食管裂孔，全部食管游离松解后，打开膈肌，游离胃大、小弯，切断胃网膜左动脉、胃左动脉、胃短动脉及其分支，保留胃右及网膜右血管，注意清扫胸腹腔淋巴结，做直径约4cm的管状胃，在左颈部胸锁乳突肌内缘切口，暴露颈段食管，经切口将食管拉出，在预行吻合口处切断食管，完成食管胃颈部端侧吻合，常规留置空肠营养管及胃管、胸腔引流管[3]。
1.4疗效评价
化疗疗效评价标准按照WHO实体瘤统一疗效评价标准[4]，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）和进展（PD），CR、PR为有效。血液学毒性反应评价标准依据WHO抗癌药物毒性分级标准分为0~Ⅳ级，观察记录治疗过程中毒性反应发生情况。
1.5统计学方法
本组计数数据经卡方软件V1.61检验，以P<0.05为有统计学意义。
2结果
2.1新辅助化疗近期疗效
患者临床吞咽困难明显改善11例，有效率61.1%。食管钡餐造影检查：2例仅见病灶部位食管粘膜紊乱，获完全缓解（CR），9例病灶长度明显缩短，梗阻程度好转，获部分缓解（PR），有效率71.1%（27/38）；病变无明显变化（SD）6例，病灶略有增长1例。
2.2围手术期
所有患者3个周期TP方案化疗后均接受外手术治疗，常规左开胸胃食管颈部吻合，其中根治术22例，姑息性切除12例，其中4例胸上段癌性粘连分离困难，未能切除肿瘤。19例肿瘤不同程度缩小、变软。纵膈淋巴结转移52.6%（20/38），手术切除率89.5%（34/38），术后并发症发生率10.5%（4/38）,颈部吻合口瘘1例，脓胸1例，切口感染1例，吻合口轻度狭窄1例。白细胞低于4×109/L者仅占2例，占11.1%；肝肾功均正常。
2.3术后病理分析
上、下切端无癌残存，肿瘤大部分坏死，原发肿瘤完全消失0例，部分坏死28例，仍有大片肿瘤病灶、但有不同程度退行性变19例。
2.4 随访情况
38例中失访6例，3年生存率75%，其中8例1年内死亡均为姑息性切除患者。
3讨论
3.1食道癌目前治疗状况
手术仍是目前治疗食管癌的首选方法，尤其是早期食管癌。进展期食道癌患者就诊时已为局部晚期，手术切除率低，治疗效果不理想，术后5年生存率仅为8%~30%，且多年来生存率一直无明显提高，提示单纯手术效果并不理想。近年来国内外学者尝试采用多学科综合治疗，其中术前新辅助化疗以及配合同期放疗的研究较多。
3.2新辅助化疗对进展期食道癌作用
20世纪80年代医学界提出了新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy）的概念，新辅助化疗即为术前进行化疗。该方法在临床上取得了较满意疗效，提高了肿瘤切除率和生存率[5]。术中发现，新辅助化疗能使肿瘤有明显外侵部位水肿消退、纤维化，有利于手术切除[6]。
TP方案中的紫杉醇（PTX）在90年代初就开始用于治疗晚期食管癌，是治疗食管癌最有效的药物之一，它通过促进微管蛋白二聚体的组合并阻止其解聚，从而达到稳定微管的作用，抑制了微管网的正常动态重组；另外可导致微管“束”的排列异常，实现阻断肿瘤细胞的分裂。顺铂（DDP）为金属铂类络合物，属周期非特异性抗肿瘤药。具有抗瘤谱广，对乏氧细胞有效的特点。本品在细胞低氯环境中迅速解离，以水合阳离子的形式与细胞内生物大分子结合（主要靶点为DNA）形成链间、链内交联或蛋白质DNA交联，从而破坏DNA的结构和功能。
3.3局部进展期食道癌术前新辅助化疗后的手术时机
有研究者[8]认为术前化疗造成机体免疫功能下降，增加患者的手术风险。本组化疗毒副反应较轻，对全身影响小，患者均能耐受，而且部分患者吞咽困难减轻，增加了治疗的信心，术前辅助化疗3周期后3周，患者一般情况明显改善，KPS评分增高52.5%（20/38），对手术的耐受性有所提高，有助于降低食管癌患者的术前分期和术前肿瘤负荷，提高手术根治切除率，术后1年生存率在化疗后获得客观缓解的患者中明显提高。
新辅助化疗仍存在一些问题：①目前造影和CT检查对新辅助化疗疗效评价仍不够精确，可能导致对患者进一步治疗的不恰当选择；②如何恰当地配合术前放疗以提高疗效，有待于进一步研究；③新辅助同步放化疗后手术时机没有统一标准，值得进一步探讨。探讨对局部进展期食道癌合理的多学科综合治疗方案，仍是今后临床研究的重点。
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参考文献]
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（收稿日期：2014-05-29）