陆益就
广西玉林市第一人民医院神经内科，广西玉林 537000
[摘要] 目的 检测合并房颤的急性脑梗死患者血清白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的水平，探讨IL-6、TNF-α与神经功能恢复的关系。方法应用ELISA法检测35例合并房颤急性脑梗死患者(房颤组)、52例单纯急性脑梗死患者（非房颤组）和35例门诊健康体检者(对照组)血清中IL-6、TNF-α水平。改良Rankin量表评定90d后房颤脑梗死组患者神经功能恢复情况。结果 房颤组患者血清IL-6、TNF-α水平（16.74±5.45、25.50±4.37）较非房颤组（11.29±3.26、20.65±5.26)、对照组(5.27±0.45、12.34±3.67)明显升高，P均<0.01。预后良好房颤脑梗患者血清IL-6、TNF-α水平（14±3.79、20±2.33）较预后极差患者（18±4.73、29±2.65）明显低(P<0.01,P<0.05)。结论合并AF的脑梗死患者急性期血清IL-6、TNF-α水平明显升高，并且可作为判断AF脑梗死患者预后及转归的重要指标。
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关键词 ] 急性脑梗死；心房颤动；白细胞介素6；肿瘤坏死因子a
[中图分类号] R542.22 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）07（b）-0019-03
心房颤动(atrial fibrillation,AF)是最常见的心律失常，也是脑梗死重要病因之一，其发生脑梗死的机会较无AF者高出5~7倍。既往研究显示，住院AF患者的脑梗死患病率达24.8l％，且有明显随年龄增加趋势，80岁以上脑梗死发病率高达32.86％[1]。与其他原因所致的脑梗死相比，房颤所致脑梗死往往起病急，病情相对更危重，预后不佳[2]。急性脑梗死伴随炎症，而血清细胞因子与合并AF脑梗死患者的相关性研究较少，本研究通过测定合并AF急性脑梗死患者血清白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的水平，分析其与脑梗死后3个月改良Rankin量表评分(mRS)[3]之间的关系，探讨IL-6、TNF-α对合并AF脑梗死患者的近期预后的预测价值，以利于临床早期干预和判断预后。
1对象与方法
1.1研究对象
选择2010年1月—2013年1月广西玉林市第一人民医院神经内科的急性脑梗死患者87例。根据有无房颤分为合并房颤脑梗死组(房颤组)35例，无房颤脑梗死组(非房颤组)52例。入选标准：①发病在72 h内；②符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》诊断标准[4]，全部病例均经头颅CT或磁共振成像(MRI)扫描证实的缺血性脑卒中患者，并且新鲜病灶与神经功能缺损相一致；③心电图、临床诊断及相关病史记录显示房颤。排除标准：①合并其他神经系统疾病而影响临床评估的患者；②)TIA、既往脑卒中史且遗留后遗症者；③合并严重心脏瓣膜病变或其他先天性心脏病；④此次发病后曾进行溶栓治疗的患者；⑤失访。所有患者治疗参考急性脑梗死治疗指南原则，对有抗凝治疗指征的患者给予口服华法林抗凝，目标剂量是国际标准化值在2.0~3.0；不能接受抗凝的，给予抗血小板治疗。另选同期门诊健康体检者35例作为对照组，经体检无心脑血管病、高血压及糖尿病。所有符合标准的研究对象均已签署书面知情同意书。并经我院医学伦理委员会批准。
1.2方法
1.2.1细胞因子检测所有患者与正常对照组均于清晨空腹采血4 mL，离心后取上清，置于EP管中-70℃保存。所有标本一次性进行测定，检测方法为ELISA法，试剂盒均由深圳晶美生物工程有限公司提供，严格按照试剂盒说明书进行操作。
1.2.2随访房颤组患者在发病后3个月，由经过专门培训的专业技术人员通过电话方式或面对面随访，了解患者死亡和残疾情况，采用mRS评分，其中6分表示死亡。采用预后良好与预后极差两项指标，mRS评分0～2分为预后良好，mRS评分3～6分为预后极差。
1.3统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件，计量数据用（x±s）表示，两样本均数比较采用t检验；三组样本均数比较采用方差分析，三组间比较P<0.05时再进行组间两两比较，采用q检验法。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般情况比较
房颤组中，男20例，女15例，年龄59～82岁，平均(73.1±7.54)岁；非房颤组，男29例，女23例，年龄45～79岁，平均(68.6±8.27)岁；正常对照组，男18例，女12例，年龄55～80岁，平均(72.8±6.16)岁。三组患者的基本资料无显著差异（P>0.05），具有可比性。
2.2三组血清中IL-6、TNF-α水平比较
房颤组患者血清IL-6、TNF-α水平较非房颤组、对照组明显升高，差异有统计学意义,P均<0.01。同时，非房颤组患者的IL-6、TNF-α水平较对照组明显升高，差异有统计学意义(P<0.01，P<0.01)（表1)。
2.2房颤组中预后良好与预后极差患者IL-6、TNF-α水平的比较
房颤患者的随访结果表明，预后良好的患者21例，预后极差的患者14例，两亚组间IL-6、TNF-α水平比较显示，预后良好组患者血清IL-6、TNF-a水平较预后极差患者明显低，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01，表2)。
3 讨论
脑梗死与炎症之间存在明确的关系，大量证据表明，炎症反应可导致脑梗死在急性期恶化和进展[5]。IL-6是一种具有广泛免疫调节作用的细胞因子，主要由单核细胞、淋巴细胞、内皮细胞等产生，是一种重要的促炎性细胞因子。脑梗死发病过程中机体免疫系统功能紊乱，中性粒细胞和单核细胞分泌IL-6，IL-6与白细胞形成的聚集物阻塞微小血管，引起血流动力学改变(如血流变慢)，促进血栓形成，加重局部缺血缺氧，使梗死范围扩大。王光胜等[6]以急性脑梗死患者为研究对象，结果表明，急性脑梗死后IL-6水平明显升高，且升高程度与病情呈正相关，临床神经功能缺损评分高、症状重者，其血清细胞因子水平越高。张清华等[7]以首次发病为单纯脑梗死的老年患者为研究对象，动态观察细胞因子含量变化，结果显示不同时间点，IL-6均高于正常对照组。本研究以合并AF的脑梗死患者为研究对象，通过与非房颤脑梗死患者及正常人对比分析，结果表明，脑局部急性缺血后，脑组织细胞坏死，血清细胞因子IL-6水平（16.74±5.45）较非房颤组（11.29±3.26）、正常对照组（5.27±0.45）均明显升高，这显示IL-6水平不仅在单纯脑梗死患者中有上升，在合并AF脑梗死患者中升高的更明显，更严重，更有意义。
TNF-α是机体炎症和免疫应答的重要介质，主要由单核巨噬细胞产生，具有复杂的生物学活性[8]。林久座等[9]研究发现急性脑梗死患者早期血清TNF-α表达明显增强，而且TNF-α水平与病情严重程度密切相关，即浓度越高，病情越重，预后越差。本研究结果提示，合房颤组患者较非房颤组患者血清TNF-α水平高，这提示TNF-α应是房颤脑梗死患者应监测的一项重要指标。
在脑卒中的临床研究中，作为疗效或预后指标的评分量表不仅要求具有较好的可靠性和真实性，而且要求针对特定的目标人群和研究目的具有适用性。既往研究表明[3]，改良Rankin更能反映脑梗死患者恢复情况。对于急性脑梗死，IL-6、TNF-α水平可以作为预后指标[10]，但对于合并AF的脑梗死患者是否有同样意义呢？本研究采用改良的Rankin量表，记录每个合并AF脑梗死患者30 d后mRS评分。研究结果表明，血清IL-6、TNF-α的水平与合并AF的脑梗死的预后有密切关系，预后极好患者比预后极差患者血清细胞因子水平低，可以提示将来的疾病恢复程度及转归。因此，临床上通过检测各种细胞因子水平变化来评估脑梗死的预后，同时可能通过应用抑制炎性反应，降低细胞因子水平的药物来减轻急性脑梗死的症状，改善近期预后，从而降低脑梗死的致残率和致死率。
本研究尚存在不足之处，首先，本研究以3个月为随访期，时间稍短。其次，没有动态观察血清IL-6、TNF-α水平随患者转归的变化情况。再次，本研究样本量偏小，增大样本量的长期随访研究加以证实。
综上所述，IL-6、TNF-α既是缺血后炎性反应的重要介质，又与合并AF脑梗死患者近期预后密切相关，可作为判断合并AF脑梗死患者预后及转归的重要指标，早期发现房颤脑梗死患者IL-6和TNF-α的水平变化，可能有助于早期治疗，并指导评价预后。
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（收稿日期：2014-04-25）