谢秋媚 黄建华 孙岸灵
【摘要】目的 研究单肺通气下行食管癌根治术中使用丙泊酚和七氟烷对患者炎症反应及肺功能的影响。方法
选择2012年1月~2014年6月在我院接受食管癌根治手术的患者92例作为研究对象。根据数字法将患者随机分成丙泊酚组（A组，46例）与七氟烷组（B组，46例）。对比两组患者在不同时间点的肺泡-动脉氧分压差（PA-aO2）、氧合指数（OI）及呼吸指数（RI）水平，两组患者在不同时间点的血浆IL-1及NF-kB DNA结合活性水平以及两组患者在围手术期发生感染的情况。结果
与T0相比，B组T2、T3及T4的PA-aO2水平均增加；与T0相比，两组T2～5的OI水平均下降；与T0相比，A组T2～5的RI及B组T2～6的RI水平均增加；与B组相比，A组T3～7的RI水平均降低，差异均有统计学意义（均p＜0.05）。与T0相比，两组T3及T6的血浆IL-1水平均显著升高；与T0相比，B组T7的血浆IL-1水平上升；与B组相比，A组T2、T3、T6及T7的血浆IL-1水平显著降低；与T0相比，两组T6及T7的NF-kB DNA结合活性水平显著上升；与B组相比，A组T1及T7的NF-kB DNA结合活性水平显著下降，差异均有统计学意义（均p＜0.05）。两组围手术期的感染率对比，差异无统计学意义（p＞0.05）。结论单肺通气下实施食管癌根治手术时应用丙泊酚麻醉对患者的炎性反应以及肺功能的影响更小。
【关键词】单肺通气 丙泊酚 七氟烷 炎症反应 肺功能
【Abstract】Objective
To study inflammatory response and lung function of effects on patients under one-lung ventilation with esophageal cancer radical of propofol and sevoflurane. Methods
96 cases of patients undergoing esophageal cancer radical surgery between January 2012 and June 2014 in our hospital were chosen as the research object. According to the digital method， they were randomly divided into propofol group （A group，46 cases） and sevoflurane group （B group，46 cases）. Two groups of patients at different time points of PA - aO2， OI and RI level， two groups of patients at different time points of plasma IL - 1 and NF - kB DNA binding activity levels and two groups of patients in perioperative infection， were compared. Results
Compared with the T0， sevoflurane group′s T2， T3， and T4 PA - aO2 level increased； Compared with the T0， two groups of T2 ~ 5 OI level decreased； Compared with T0， propofol group′s T2 ~ 5 RI and sevoflurane group′s T2 ~ 6 RI level increased； Compared with sevoflurane group and propofol group′s T3 ~ 7 levels of RI， all were statistically significant differences （all p<0.05）. Compared with the T0， two groups of T3 and T6 were significantly higher leels of plasma IL-1； Compared with the T0 sevoflurane T7 had set of plasma IL - 1 levels； Compared with sevoflurane group， propofol group′s T2， T3， T6， T7 had significantly reduced leels of plasma IL - 1； Compared with the T0， two groups of T6 or T7 had NF- kB DNA binding activity levels increased significantly； Compared with sevoflurane group， propofol group′s T1 and NF - kB of T7 had a significant reduction in the level of DNA binding activity. The differences were statistically significant （all p<0.05）. There was no statistically significant difference in perioperative infection （p>0.05）. ConclusionBy single lung ventilation when implementing esophageal cancer radical surgery under the application of propofol anesthesia on the influence of the inflammatory response and lung function in patients with smaller， the infection rate is lower. It is worthy of popularization and application.
【Key words】 One-lung ventilation， Propofol， Sevoflurane，Inflammatory response，Lung function
【Author′s address】Huizhou Central People′s Hospital， Huizhou， Guangdong， 516001， China
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.12.007
单肺通气是指为患者的两侧肺分别实施通气，使患侧肺因萎陷而中断呼吸，可为手术过程提供优良视野，同时还可降低健侧肺污染，在胸科手术方面拥有较好的应用优势［1］。然而，单肺通气由于属于非生理性的通气模式，通气时常会引发相应的病理或生理过程，最终诱发肺部感染等并发症而危及患者生命健康［2-3］。国外有研究［4］称，选择合适的麻醉药物对单肺通气性手术而言，具有十分重要的意义。鉴于此，本研究通过将丙泊酚与七氟烷应用于食管癌根治手术中，旨在探讨二者对食管癌根治术患者炎症反应以及肺功能的影响。现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选择2012年1月~2014年6月在我院接受食管癌根治手术的患者92例作为研究对象。男58例，女34例。年龄40~69岁，平均年龄为62.2岁。体重指数18~25 kg/m2，平均体重指数为（22.6±3.4） kg/m2。ASA分级为I级者62例，II级者30例。根据数字法将患者随机分成丙泊酚组（A组，46例）与七氟烷组（B组，46例）。其中A组男28例，女18例。年龄40～65岁，平均年龄为（61.9±2.8）岁。体重指数18～23 kg/m2，平均体重指数为（21.3±2.8） kg/m2。ASA分级为Ⅰ级者32例，Ⅱ级者14例。B组男27例，女19例。年龄43~69岁，平均年龄为（61.8±3.4）岁。体重指数20~25 kg/m2，平均体重指数为（21.9±2.3） kg/m2。ASA分级为Ⅰ级者34例，Ⅱ级者12例。两组患者在性别和年龄，以及体重指数及ASA分级等方面对比，差异均无统计学意义（均p＞0.05）。具有可比性。
1.2纳入排除标准
1.2.1纳入标准［2］①满足WHO关于食管癌的诊断标准；②符合手术适应证；③患者均同意接受手术治疗；④经超声及CT等影像学手段及术后病理检查确诊。
1.2.2排除标准［2］①手术前接受放疗或者化疗者；②患者有糖尿病或高血压，及血液病等代谢障碍型病症；③长期应用糖皮质激素类药物或抗生素；④有严重的感染性病症，或心、肝、肾等重要脏器异常者。
1.3研究方法
两组患者手术前禁食、禁饮水8 h，监测生理、血气指标，开放患者右上肢的静脉通路，在局麻下实施右侧桡动脉的穿刺置管。经通路注入0.08～0.12 mg/kg的咪达唑仑和0.1～1.0 μg/kg的舒芬太尼，以及0.2～0.6 mg/kg的依托咪酯及0.15 mg/kg的苯磺酸阿曲库铵。气管插管后通过Drager Priums麻醉机实施机械通气。麻醉维持时，A组静注丙泊酚4~8 mg/kg·min（产于AstraZeneca公司，批号：GF098）。B组吸入1%~3%的七氟烷（产于Maruishi公司，批号：H20105620）。两组均静注瑞芬太尼，并视情况追加阿曲库铵保持肌松。依照麻醉深度为患者调控相应的丙泊酚及七氟烷用量，确保Narcotrend指数为40~50，而血压及心率的变化范围为基础值±20%。无需血管活性类药物，手术中静注乳酸格林氏液及羟乙基淀粉130/0.4，相应比例是3∶1。在手术结束前的5 min时停用麻醉药物，患者意识和自主呼吸在恢复后去氧观察约10 min，转至麻醉恢复室。
1.4观察指标
设定如下观察时间点：T0为气管插管之后5 min；T1为单肺通气开始时；T2为通气后30 min；T3为通气后60 min；T4为通气后90 min；T5为恢复至双肺通气时；T6为通气后10 min；T7为手术结束时。分别在T0~T7时抽取患者的桡动脉血6 ml，其中1 ml用于血气分析，仪器为Radiometer公司的ABL800型血气分析仪，计算出肺泡-动脉氧分压差（PA-aO2）及氧合指数（OI），以及呼吸指数（RI）。另5 ml用于检测血浆IL-1及NF-kB DNA结合活性。将血样加至肝素抗凝管内，抽提血浆和中性粒细胞，使用艾得莱公司的细胞核蛋白/浆蛋白提取试剂盒，严格按照说明书步骤执行。血浆IL-1使用ELISA法进行测定，NF-kB DNA结合活性测定依据Nonradioactive NF-kB EMSA kit，Viagene Biotech试剂盒说明书进行操作。经化学发光及数字成像系统根据Cool Imager软件对各时间点灰度值进行记录，再对照标准化，最终得到中性粒细胞的NF-kB DNA结合活性。
1.5统计指标
对比两组患者在不同时间点的PA-aO2、OI及RI水平，两组患者在不同时间点的血浆IL-1及NF-kB DNA结合活性水平。
1.6统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件分析，计数资料采用?2检验，计量数据以（±s）表示，执行t检验；p<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者在不同时间点的PA-aO2、OI及RI水平对比与T0相比，B组T2、T3及T4的PA-aO2水平均增加；与T0相比，两组T2～5的OI水平均下降；与T0相比，A组T2～5的RI及B组T2～6的RI水平均增加；与B组相比，A组T3～7的RI水平均降低，差异均有统计学意义（均p＜0.05）。见表1。
2.2两组患者在不同时间点的血浆IL-1及NF-kB DNA结合活性水平对比
与T0相比，两组T3及T6的血浆IL-1水平均显著升高；与T0相比，B组T7的血浆IL-1水平上升；与B组相比，A组T2、T3、T6及T7的血浆IL-1水平显著降低；与T0相比，两组T6及T7的NF-kB DNA结合活性水平显著上升；与B组相比，A组T1及T7的NF-kB DNA结合活性水平显著下降，差异均有统计学意义（均p＜0.05）。见表2。
3讨论
感染对于接受食管癌根治术的患者而言，是一种发生于围术期的常见并发症。有研究［5］显示，导致感染的原因可能和患者的营养不良及抵抗力低下，以及手术切口未得到严格消毒等因素有关。若食管癌患者接受根治术后未及时预防感染，则可能严重威胁到患者的身体健康和生命安全。随着人们对机械通气引发的肺损伤等病理过程的进一步认识，通过采取麻醉干预措施加以避免或缓解感染等并发症的产生，已经成为临床热点之一。鉴于此，本研究通过分析在单肺通气下接受食管癌根治手术的患者选用丙泊酚亦或是七氟烷对其自身炎症反应和肺功能影响，旨在更好地帮助临床医师预防及控制感染等并发症。
本研究发现，与T0相比，七氟烷组T2、T3及T4的PA-aO2水平均增加；与T0相比，两组T2～5的OI水平均下降；与T0相比，丙泊酚组T2～5的RI及七氟烷组T2～6的RI水平均增加；与七氟烷组相比，丙泊酚组T3～7的RI水平均降低，差异均显著。提示单肺通气时利用七氟烷进行麻醉对患者肺功能的损伤更加严重，对氧在患者肺内弥散产生一定影响。符合国外OKAMURA等［6］的报道结果。究其原因，笔者认为这可能是因为OI可评估患者的氧合功能，而PA-aO2及RI均可反映患者肺弥散功能情况，亦可对肺损伤程度加以呈现，二者的变化和肺功能状态有紧密的联系［7］。换言之，二者数值越高，则表明肺功能越差，且肺损伤也更加严重［8］。七氟烷可能加重患者肺部相关组织的水肿，并且降低其肺泡表层活性物质活性及生成量，因而损伤作用相对严重。
NF-kB DNA与IL-1均为单肺通气时发生急性肺损伤的重要性炎症介质，炎症反应时，经炎症细胞激活及分泌的相关炎症介质进一步加速炎症细胞激活，互为因果关系，产生炎症瀑布，导致炎症介质较为泛滥，形成失控性的炎性反应，进而诱发感染或者脏器损伤。本研究发现，与T0相比，两组T3及T6的血浆IL-1水平均显著升高；与T0相比，七氟烷组T7的血浆IL-1水平上升；与七氟烷组相比，丙泊酚组T2、T3、T6及T7的血浆IL-1水平显著降低；与T0相比，两组T6及T7的NF-kB DNA结合活性水平显著上升；与七氟烷组相比，丙泊酚组T1及T7的NF-kB DNA结合活性水平显著下降，差异均显著。与BAKER等［9］的报道结果基本相符，表明血浆IL-1水平变化情况表明进行单肺通气之后，其水平含量逐渐上升，于T3时达到峰值，而后趋于稳定，若恢复双肺通气，则将再次显著上升［10］。使用丙泊酚麻醉能够有效地抑制围术期NF-kB DNA结合活与炎性因子IL-1的水平上调。分析原因，笔者认为丙泊酚发挥的抗炎作用有可能是因为其能直接抑制机体中性粒细胞的功能以及核转录因子的相关活性，进而缓解炎性反应并减少炎症细胞因子释放［11］。
综上所述，单肺通气下实施食管癌根治手术时应用丙泊酚麻醉对患者的炎性反应以及肺功能的影响更小，值得推广应用。
参考文献
［1］DAHABA AA， LIN H， YE XF， et al. Bispectral Index monitoring of propofol anesthesia in pediatric patients with hydrocephalus. A prospective observational study［J］. Paediatr Anaesth， 2014，24（11）：1190-11922.
［2］MURAKAMI K，MIYATA H，YAMASAKI M，et al.Successful multidisciplinary treatment of a case of lymph node recurrence with invasion to adjacent organs after curative resection of esophageal cancer［J］.Gan To Kagaku Ryoho，2013，40（12）：2115-2117.
［3］万梅方，辜晓岚，鲁振，等.不同时间点应用氟比洛芬酯对食管癌患者术后静脉自控镇痛效果的影响［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2013，27（2）：174-176.
［4］ZHU SC，SONG CL，SHEN WB，et al.Prognostic analysis of clinicopathological factors in patients after radical resection of esophageal carcinoma［J］.Zhonghua Zhong Liu Za Zhi，2012，34（4）：281-286.
［5］王丽君，顾连兵，蒋大明，等.食管癌患者术后肺部感染围手术期的影响因素分析［J］.中华医学杂志，2012，92（19）：1310-1313.
［6］OKAMURA S，FUJIWARA H，SHIOZAKI A，et al.Long-term survivors of esophageal carcinoma with distant lymph node metastasis［J］.Hepatogastroenterology，2011，58（106）：421-425.
［7］韩晓霞，韩萍，杨玉伦，等.食管癌根治术患者围手术期感染预防性措施［J］.中华医院感染学杂志，2014，12（1）：3006-3007.
［8］WANG Y，ZHANG HB，XIA B，et al.Preemptive analgesic effects of flurbiprofen axetil in patients undergoing radical resection of esophageal carcinoma via the left thoracic approach［J］.Chin Med J （Engl），2012，125（4）：579-582.
［9］BAKER R， GENT TC， YANG Q， et al. Altered Activity in the Central Medial Thalamus Precedes Changes in the Neocortex during Transitions into Both Sleep and Propofol Anesthesia［J］. J Neurosci，2014，34（40）：13326-13335.
［10］马丽斌，孟凡民，张加强，等.丙泊酚或七氟醚复合瑞芬太尼对食管癌根治术患者单肺通气时中性粒细胞NF-κB活性的影响［J］.中华麻醉学杂志，2013，33（4）：451-454.
［11］YOUNG TP， LIM JJ， KIM TY， et al. Pediatric procedural sedation with propofol using a higher initial bolus dose［J］. Pediatr Emerg Care，2014，30（10）：689-693.