牛文博 丁 瑞 周朝熙 张 娟 安广权 王贵英 于跃明
河北医科大学第四医院外二科，河北石家庄 050000
[摘要] 目的 研究分析淋巴结转移度（LNR）与大肠癌预后的关系。方法 选取该院120例行根治性切除大肠癌病例，所有患者均有完整病理学检查以及随访资料，对资料进行回顾性分析。结果 LNR和淋巴结转移数目均与大肠癌术后5年无病存活率和总存活率比较，差异有统计学意义（P<0.05），而LNR是总存活率的独立相关因素；对淋巴结病理检查数目未超过12枚的病例，LNR与5年无病存活率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 LNR与大肠癌术后的预后密切相关，可以作为判断预后的指标之一。
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关键词 大肠癌；淋巴结转移度；预后
[中图分类号] R735.35 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）05（c）－０109-02
[作者简介] 牛文博（1979.12-），男，河北石家庄人，硕士，主治医师，研究方向：胃肠肿瘤外科， 邮箱：39728149@qq.com。
大肠癌是大肠黏膜上皮的恶性肿瘤，包括直肠癌和结肠癌。目前，结直肠癌在我国的发病率有上升趋势。目前，大肠癌以每年增加2%的速度上升，仅次于胃癌、肺癌，并且以结肠癌上升更为显著，同时青年人大肠癌的发病率也有明显升高趋势，严重威胁人类的身心健康。研究结果显示，无转移的大肠癌病人5年存活率可达80%~90%，而有淋巴结转移的病人5年存活率仅达60%~68%[1]，淋巴结转移是影响大肠癌患者预后生存期的关键因素[2]。当前多以TNM分期对结直肠癌进行分期，强调肿瘤局部侵润深度淋巴结转移的数量和部位以及是否有远处转移。目前，有些学者关注LNR在肿瘤预测中的地位，并且肯定其在胃癌和乳腺癌中的应用价值[3]，为更加准确的反映大肠癌的预后，可补充添加LNR作为衡量指标。为研究分析淋巴结转移度（LNR）与大肠癌预后的关系。对该院2006年9月—2008年9月期间随访时间大于5年的120例大肠癌患者进行回顾性分析，研究分析LNR与大肠癌预后的关系，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院进行根治性切除手术治疗的120例并且随访至2013年9月的大肠癌患者，所有患者均有完整的病理学检查以及＞5年的随访记录，随访率达98.33%。根据随访资料，无病生存终点的判定标准为肿瘤转移或复发，生存终点的判定标准为肿瘤相关死亡。选取的120例患者均为TNMⅢ期病例，存在淋巴结转移并且无远处转移，其中结肠癌76例，直肠癌44例；男性患者78例，女性患者42例；年龄（62.14±10.46）岁；ⅢA期10例，ⅢB期62例，ⅢC期48例。
1.2 研究方法
根据LNR=淋巴结转移数目/淋巴结病理检查数目，统计120例患者全部淋巴结病理检查数目和转移淋巴结数目，计算LNR。统计LNR，根据LNR的4分位数进行分组，分成3组，通过比较分析各组之间的预后差异，研究LNR对Ⅲ期结直肠癌预后的影响。同时研究病人性别、发病年龄、发病部位、肿瘤最大直径、大体分型、病理分型、分化程度、侵润深度、转移淋巴结数目与大肠癌预后的关系，筛选出大肠癌预后相关的独立危险因素[4]。
1.3 统计方法
依据LNR四分位数进行分组后，LNR和转移淋巴结数目与预后的关系采用Log-rank法分析；利用χ2检验LNR及发病年龄、发病部位、病理分型等其他临床病理因素与大肠癌术后5年无病存活率及术后5年总存活率之间的关系；检验与Ⅲ期大肠癌预后的独立相关因素，需要采用二元Logistic回归分析法检验。以上结果均采用SPSS 18.0 统计学软件进行处理并进行统计学分析[5]。
2 结果
2.1 LNR和淋巴结转移数目均与大肠癌术后5年无病存活率和总存活率相关
该组120例病例行根治性切除术后，累计检查淋巴结1225枚，平均每例检查淋巴结数目（10.21±5.25）枚，发现转移淋巴结共415枚，平均每例转移淋巴结数目（3.46±2.90）枚，LNR平均值为0.339±2.215。按LNR的四分位数将120例大肠癌患者分为3组，得到LNR<0.17、0.17≤LNR<0.58、0.58≤LNR3组。30例LNR<0.17的患者5年无病存活率和总存活率分别是83.3%（25/30）和93.3%（28/30）；60例0.17≤LNR<0.58的患者5年无病存活率和总存活率分别是58.3%（35/60）和70%（42/60）；30例0.58≤LNR的患者5年无病存活率和总存活率分别是43.3%（13/30）和46.67%（14/30）。绘制Kaplan-Meier生存曲线并且以Log-rank检验，得到大肠癌术后5年无病存活率和总存活率与LNR密切相关差异有统计学意义（P<0.05）。
依据淋巴结转移数目可以将124例大肠癌患者分为2组：N1组转移淋巴结数目1~3个，N2组转移淋巴结数目≥4个。80例N1病例的患者5年无病存活率和总存活率分别是67.5%（54/80）和75%（60/80），40例N2病例的患者5年无病存活率和总存活率分别是47.5%（19/40）和60%（24/40）。绘制Kaplan-Meier生存曲线并且以Log-rank检验，得到大肠癌术后5年无病存活率和总存活率与淋巴结转移数目相关差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 LNR是大肠癌预后的独立相关因素
以病人性别、发病年龄、发病部位、肿瘤最大直径、大体分型、病理分型、分化程度、侵润深度、转移淋巴结数目为依据对120例患者进行分组[6]，对各组进行单因素χ2检验，结果显示LNR对大肠癌术后5年无病存活率以及总存活率均相关差异有统计学意义（P<0.05）；淋巴结转移数目对大肠癌术后5年总存活率有影响差异有统计学意义（P<0.05），对术后5年无病存活率无显著影响差异无统计学意义（P>0.05）；其他因素对大肠癌术后5年无病存活率以及总存活率均无影响差异无统计学意义（P>0.05）。将淋巴结转移数目以及LNR带入二元Logistic回归分析，得到LNR为大肠癌预后的独立相关因素，见表1。
2.3 淋巴结检查数目不超过12枚的病例，LNR与无病生存率相关
TNM分期系统为了精确诊断，美国癌症联合委员会建议至少应评估12枚淋巴结。所以将该组87例术后淋巴结病理检查数目≤12枚的病例（5年无病存活率为57.47%）按转移淋巴结数目分组，N1组5年无病存活率为56.72%（38/67），N2组5年无病存活率为60.00%（12/20），差异无统计学意义（P>0.05）；依据LNR四分位数分组，3组的5年无病存活率分别为80.00%（12/15）、62.22%（28/45）和29.63%（8/27），差异有统计学意义（P<0.05）。
剩余33例术后淋巴结检查数目>12枚的病例，根据转移淋巴结数目分组以及LNR4分位数分组，发现5年无病存活率组间的差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
大肠癌的转移有直接侵润、淋巴转移、血行转移和种植转移，其中以淋巴转移为主要扩散途径。对大肠癌的淋巴结转移情况进行详细的了解有助于预测大肠癌患者的预后，同时为术后的放化疗提供依据。当前对大肠癌的分期尚停留在淋巴结转移数上，但是LNR这一概念已经引起越来越广泛的关注。许多研究表明[7]，LNR与大肠癌患者的预后密切相关，随着LNR的降低，很多患者的预后得到明显改善，因此我院就LNR与大肠癌预后的关系展开研究。
该组选取120例病例，根据LNR四分位法分为3组，对120例患者的随访资料展开回顾性分析，以5年无病生存率和5年生存率为预后的标准，统计分析对预后具有显著影响的临床病例特征。在病人性别、发病年龄、发病部位、肿瘤最大直径、大体分型、病理分型、分化程度、侵润深度、转移淋巴结数目、淋巴结转移度等特征中，得出LNR不仅与预后相关，更是大肠癌术后5年总存活率的独立相关因素，这与张兴茂等人的研究结果相一致[8]，Wang等的研究表明，LNR对生存的影响独立于淋巴结检查数，在预测预后方面LNR优于淋巴结阳性数，对Ⅲ期结肠癌是更为准确的指标；在术后淋巴结检查数目≤12枚的病例中，可以考虑将LNR列入到TNM分期标准，作为补充，但既往有研究表明，淋巴结检出数是影响Ⅱ期结直肠癌患者生存率独立预后因素[8]，却不影响Ⅲ期患者的预后，该院的研究表明，术后淋巴结检查数目≤12枚的Ⅲ期病例中LNR与无病生存率是相关的，造成其可能的原因是＜12枚淋巴结检出数的患者主要在腹膜反折处，此处的大肠癌向上方转移的同时也向侧方转移，而大肠癌根治术是没有进行侧方的清扫，导致术后检出的淋巴结数目减少。实际临床工作中，术后标本淋巴结数目往往＜12枚，为了获得更准确的分期和更好的预后，每例患者应尽量检出12枚以上的淋巴结，同时目前提出的LNR指标可达到满意的分期效果，LNR越大则预后越差。目前国际上对LNR的分割标准并不一致，有必要进行更多更庞大的回顾性研究以明确LNR的有效分割点。
综上所述，就该院研究而言，认为LNR具有临床实用价值，可以作为预测术后病人预后指标之一。
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参考文献
[1] 李力人，万德森，潘志忠，等.大肠癌淋巴结转移对预后的影响[J].广东医学，2006，12（27）：1819-1921.
[2] 孙江华.结肠癌患者病检淋巴结数和分期与预后的关系[J].医药论坛杂志，2012，33（11）：15-17.
[3] 朱雄文，吴崇山，袁世超.淋巴结转移度与Ⅲ期直肠癌预后的关系[J].中华肿瘤杂志，2012，34（7）：506-508.
[4] 姜可伟，刘岩，叶颖江，等.淋巴结转移度与结直肠癌预后关系研究[J].中国实用外科杂志，2011，6（31）：501-505.
[5] 邵小林，韩洪秋，何小玲，等.淋巴结检出数和淋巴结转移度对Ⅱ~Ⅲ期结直肠癌患者预后的影响[J].中华胃肠外科杂志，2011，14（4）：249-253.
[6] 张建军，龙晓彬，王小平，等.淋巴结转移度和淋巴结检出数对Ⅲ期直肠癌预后分析[J].中国现代药物应用，2012，6（20）：39-40.
[7] 黄凌敏，谭洪育，雍铁山，等.淋巴结转移度与直肠癌生存率关系的研究[J].江西医药，2011，46（10）：892-894.
[8] 张兴茂，周志祥，梁建伟，等.Ⅱ期结直肠癌根治术淋巴结检出数目与患者预后的关系[J].中华胃肠外科杂志，2010，34（24）：260-262.
（收稿日期：2014-02-20）