柴春维 李建强 赵卉 金朝红 任晓凤 邱亚林
山西医科大学第二临床医院呼吸科，山西太原030009
[摘要] 目的 探讨Toll样受体2（TLR-2）和肿瘤坏死因子α（TNF-α）检测对结核性和恶性胸腔积液的鉴别诊断价值。方法 选取临床诊断明确的病例60例，其中结核性胸膜炎32例，恶性肿瘤病例28例。分别留取胸腔积液10 mL，用ELISA法分别检测TLR-2和TNF-α的浓度水平。结果 ①TLR-2 浓度：结核组(19.4 3.7)ng/mL，恶性组(16.6 4.7)ng/mL，差异有统计学意义(P<0.05)；TNF-α浓度：结核组(335.7 103.5)pg/mL，恶性组(218.1 89.5)pg/mL，差异有统计学意义(P<0.05)。②ROC曲线显示TLR-2最适临界值19.08 ng/mL，灵敏度和特异度分别为68%、72%；TNF-α最适临界值369.5 pg/mL，灵敏度和特异度93%、72%。③联合检测TLR-2和TNF-α（串联和并联），分别提高灵敏度和特异度至92.9%、78.1%。结论 胸腔积液中TLR-2和TNF-α的浓度检测有助于鉴别诊断结核性和恶性胸腔积液。
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关键词 Toll样受体2；肿瘤坏死因子α；胸腔
[中图分类号] R4[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）04（c）－０173-03
[作者简介] 柴春维（1980.5-），女，山西太原人，在读硕士，研究方向：COPD-肺缺血再灌注，E-mail：1393599725@163.com。
[通讯作者] 赵卉（1970.08-），女，山西省太原市，博士，研究方向：COPD-肺缺血再灌注，E-mail：zhaohui001@sina.com。
任何原因导致胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液[1]。其积液性质主要分为渗出液和漏出液两大类（目前通过Light标准较容易区分）。漏出液由于其临床特点较显著，诊断一般不难。渗出液在临床上则以结核性和恶性最为多见，且积液中结核杆菌和癌细胞的检出率均较低。胸膜活检虽为诊断积液性质的"金标准"，但由于其并发症多，且相关实验显示首次胸膜活检阳性率仅达到60%左右[2]。故临床上早期区分结核性和恶性积液往往不易。然而对于结核性和恶性两种不同病因引起的积液，其治疗阶段、治疗措施与预后的关系极为密切，故对胸腔积液性质的早期诊断与鉴别一直是临床医生十分关注的问题。目前寻找敏感性和特异性均较高的方法来鉴别诊断结核性和恶性积液具有重要的临床意义。该研究2012年8月-2013年9月期间通过检测结核性和恶性胸腔积液中Toll样受体2 （TLR-2)和肿瘤坏死因子α（TNF-α）的水平，以探讨其对结核性和恶性胸腔积液的鉴别诊断价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取山西医科大学第二临床医院及太原市第四人民医院临床诊断明确的住院患者，结核性胸腔积液组32例，男17例，女15例，平均年龄39岁(18～56岁)。诊断标准：①有典型结核中毒症状，诊断性抗结核治疗2周效果明显，胸液吸收较快，且随访效果满意。②伴有肺部结核病灶，痰涂片抗酸染色、结核菌培养或支气管肺泡灌洗液中抗酸杆菌阳性。③胸膜活检(针吸)病理有典型的结核病变。凡具有第①～③项中任何一项者。恶性胸腔积液组28例，男19例，女7例，平均年龄66岁(52～79岁)。诊断标准：①反复胸水细胞学检查最终找到癌性细胞。②经支气管镜检、胸膜活检(针吸)或胸外其他部位病理学证实为恶性肿瘤。凡具有第①~②项中任何一项者。
1.2 方法
①标本采集：每例研究对象采集新鲜胸腔积液，用肝素抗凝，低温离心机5 000 r/min 离心5 min，分离出胸水上清液，标记，置于-70 ℃冰箱保存，待测前1 h取出在室温下复溶。②TLR-2、TNF-α的检测：胸水上清液采用上海西唐生物科技有限公司生产的试剂盒进行ELISA法检测，用美国产MRX全自动电脑酶标仪型比色分析获取样本的吸光率OD值，同时制作标准曲线，将测试样本的OD值转化为浓度值，操作过程严格按照试剂盒说明书进行。
1.3 统计方法
应用SPSS16.0 统计软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，全部数据经方差齐性检验、方差齐行t检验、方差不齐行秩和检验。据受试者工作特征曲线（ROC）确定最适临界值，计算各指标在不同性质积液的灵敏度和特异度。
2 结果
2.1 两组胸腔积液中TLR-2浓度
结核组(19.4±3.7)ng/mL，恶性组(16.6 4.7)ng/mL，经t检验，P<0.0L，差异有统计学意义；TNF-α浓度：结核组(335.7±103.5)pg/mL，恶性组(218.1±89.5)pg／mL，经t检验，P<0.001，差异有统计学意义。TLR-2和TNF-α浓度在结核组均较恶性组明显增高，差异均有统计学意义。见表1。
2.2 工作特征曲线（ROC曲线）分析
TLR-2最适临界值19.08 ng/mL，灵敏度和特异度分别为68%、72%；TNF-α最适临界值369.5 pg/mL，灵敏度和特异度93%、72%。见图1。
2.3 胸腔积液中TLR-2和TNF-α两项指标
联合检测胸腔积液中TLR-2和TNF-α两项指标，若均大于最适临界值作为对结核性积液的诊断依据，灵敏度67.9%、特异度78.1%。若其中一项大于最适临界值作为对结核性积液的诊断依据，灵敏度92.9%、特异度为65.6%。
3 讨论
TOLL样受体(TLR)是1980年Nusslein-Volhard等在研究果蝇胚胎发育过程中首次发现的[3-4]，目前深入研究发现功能性TLR-2主要表达于单核细胞、巨噬细胞、中性粒细胞及呼吸道上皮细胞等，其配体较广泛，包括脂蛋白，脂多肽，脂壁酸(LTA) ，阿拉伯甘聚糖(LAM)及酵母多糖等[3-4]。现有研究结果[5-7]表明，TLR-2与抗结核感染免疫有关，分离自快速生长型分枝杆菌、带树胶醛糖帽子的阿拉伯甘露糖脂可以TLR-2依赖的方式激活哺乳动物细胞，提示TLR-2在结核病免疫应答中起重要作用。该实验结果表明，Toll样受体2（TLR-2）在结核组中浓度明显大于恶性组浓度，差异有统计学意义。这与巫艳彬[8]等文献报道的结果一致。再一次表明了TLR-2 可能对诊断结核性胸腔积液有重要意义。但TLR-2具体在胸腔积液中，甚至血清中的功能及作用，仍不是十分清楚，其作用机制有待进一步研究。
TNF-α是一种主要由激活的巨噬细胞所产生的多功能细胞因子， 其生物学活性可刺激单核细胞、巨噬细胞，还可通过对T、B淋巴细胞的调节来调节机体的特异和非特异性免疫功能[9]。结核性胸膜炎时，胸液中的巨噬细胞功能十分活跃，且一般认为结核杆菌细胞壁中的磷脂成份可促进巨噬细胞产生TNF-α，而TNF-α还可增强巨噬细胞的吞噬功能，故胸膜腔局部产生大量TNF-α。恶性胸腔积液中的癌细胞产生TNF抑制物，通过抑制TNF-α的分泌和释放或加速其分解，导致TNF-α含量或活性降低。最终使得肿瘤细胞逃避了TNF-α的细胞毒性作用[10]。由上述作用机制可知，TNF-α在结核性胸腔积液中含量要高于恶性积液中的含量。该研究结果也恰恰印证了这一点，肿瘤坏死因子α（TNF-α）在结核组浓度明显高于恶性组浓度，差异显著。这与既往胸腔积液中TNF-α的浓度检测等相关实验结果也是一致的，故TNF-α可作为结核性和恶性胸腔积液鉴别诊断的重要参考指标。
综上分析表明，由于机体细胞免疫状态不同，两组胸腔积液中TLR-2及TNF-α浓度含量也明显不同，结核性胸腔积液中两指标表达活性显著高于恶性胸腔积液。目前中华检验分会特别强调临床实验室应根据确定诊断某类疾病最适临界值，对疾病进行综合判断[11]。该研究通过TLR-2和TNF-α两种指标(组合) 的分析显示，两者联合检测不但敏感性显著提高，特异性也能保持较高水平，分别为92.9% 和78.1%，明显高于单独检测；另外两者联合检测，可以互为补充，提高诊断的准确性。可见TLR-2和TNF-α的联合检测可作为胸腔积液早期诊断与鉴别诊断的重要参考指标，为早期临床治疗提供依据。并为进一步关于其在胸膜性疾病中的作用机制提供一定的基础依据。然而此次实验仍有不足之处，既未能同时检测外周血中两项指标的浓度，及在疾病治疗转归后相关体液中的浓度含量，以便于与发病初体液中的浓度比较，从而可对该两项指标在疾病的发病及转归中的作用机制作进一步的了解。
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（收稿日期：2014-01-15）