陈 政
长沙市第一医院普外二科，湖南长沙 410008
[摘要] 目的 探讨腹腔镜辅助进展期远端胃癌根治手术的有效性及安全性。方法 选取2010年6月—2013年6月该院收治的36例进展期远端胃癌患者作为研究对象，将其随机均分为实验组和对照组，对照组采用开腹远端胃癌D2根除术，实验组采用腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术，比较两组清除淋巴结数目、手术时间及术中出血量。结果 实验组清除淋巴结（19.3±4.1）枚，手术时间为（213.45±59.66）min，术中出血量为（109.87±31.25）mL，对照组清除淋巴结（20.0±5.7）枚，手术时间为（205.97±56.24）min，术中出血量为（199.26±124.46）mL，相比于对照组，实验组术中出血量显著降低，两组清除淋巴结数目及手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；术中出血量比较差异有统计学意义（P>0.05）。结论 采用腹腔镜辅助进展期远端胃癌根治术能显著缩短手术时间，安全性高，值得在临床上进一步推广。
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关键词 腹腔镜远端胃癌根治术；开腹根除术；有效性；安全性
[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）05（c）－０083-02
[作者简介] 陈政（1981-），男，湖南常德人，硕士，主治医师，研究方向：普外科。
由于胃及周围淋巴血管等组织解剖结构复杂，故手术操作难度大且存在较大的风险。该技术在治疗早期胃癌、胃癌术前分期及胃癌晚期姑息性治疗等方面的价值己得到学术界的广泛认可，但其在治疗进展期胃癌方面仍存在一定争议，主要原因可能为手术解剖困难及淋巴结清扫等[1]。为探讨腹腔镜辅助胃癌根治手术的有效性及安全性，该研究选取2010年6月—2013年6月该院收治的36例进展期远端胃癌患者作为研究对象，为临床治疗胃癌提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的36例进展期胃癌患者作为研究对象，其中男24例，女12例，年龄47~78岁，平均年龄（56.4±2.1）岁，肿瘤位于胃体11例，胃窦25例。将所有患者随机均分为实验组和对照组，对照组男13例，女5例，年龄45~76岁，平均年龄为（53.1±2.4）岁；实验组男10例，女8例，年龄43~75岁，平均年龄为（52.4±1.1）岁。两组患者在年龄、性别等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者术前均经超声胃镜、电子胃镜活检及病理诊断确诊为胃癌，且行CT检查或腹部B超未发现腹主动脉周围有肿大淋巴结及胰、肝、结肠等组织器官受累，锁骨上淋巴结未扪及肿大，临床上对胃癌进行初步分期为进展期胃癌，无胃周器官侵犯，无第三站淋巴结转移。
1.2 治疗方法
实验组采用腹腔镜辅助远端胃癌根治术，具体方法为嘱患者保持平卧位，全麻状态下行气管插管，从脐下缘穿刺建立CO2气腹，腹内压力维持为12~14 mmHg，取脐下缘2 cm处穿刺留置10 mm Trocar作为腹腔镜置入处，充分探查腹腔以确定有无腹腔转移、淋巴结转移及具体病变部位，在腹腔镜下取左、右腋前线肋缘下２ ｃｍ、左腹直肌外缘脐上２ ｃｍ，置入５ ｍｍTrocar，右腹直肌外缘脐上２ ｃｍ置入１２ ｍｍTrocar，取于头侧方向掀起大网膜，采用超声刀切开大网膜近横结肠无血管区以分离胃结肠韧带，要求向左至结肠脾曲，向右至结肠肝曲，切断胃网膜左血管，游离胃大弯至无血管区；剥离胰腺被膜及横结肠系膜前叶至胰腺下缘以裸化结肠中动脉，再于胰腺下缘游离肠系膜上静脉[2]；分离出胃网膜右血管并以血管夹夹闭及根部结扎，清除第6组淋巴结；沿胃网膜右动脉根部游离十二指肠动脉；以右下及上、从右至左顺序剥离胰腺被膜至胰腺上缘，再沿胰腺上缘剪开后腹膜并于基底结扎；上提胃体以显露胃左动脉、脾动脉近端、腹腔动脉干、肝总动脉及胃冠状静脉，清除第7、8、9及11组淋巴结，并于胃右动脉根部结扎清除第5组淋巴结；游离十二指肠球部并以直线切割闭合器以游离十二指肠[3]；于腹正中做一3~4 cm切口，并以无菌塑料袋保护，从腹腔中拖出大小网膜及胃，直视下行切除术，再以圆形吻合器行Billroth-Ⅱ式吻合以建立气腹；以蒸馏水冲洗腹腔创面并辅以引流治疗，于腹腔镜下依次拔除套管，缝合套管口。对照组采用开腹根除术，麻醉方法同腹腔镜辅助远端胃癌根治术，手术方式即为常规胃癌D2根治术。
1.3 观察指标
观察指标包括两组清除淋巴结数目、手术时间及术中出血量。参照SJCC胃癌TNM2010第7版标准进行两组TNM分期[4]。
1.4 统计方法
所得数据采用SPSS13.0软件进行统计学处理并作比较分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
术后病检结果汇报见下表1，对照组与实验组TNM分期比较差异无统计学意义（χ2=3.16，P>0.05），且所有入选患者术后均证实为进展期胃癌。
两组清除淋巴结数目及手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；术中出血量比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
该次试验入组病例较少，该院手术操作严格执行相关标准，术后无吻合口瘘、十二指肠残端瘘、输入袢输出袢梗阻等并发症发生，术后对照组2例伤口感染，实验无伤口感染发生。
3 讨论
1991年Kitano首先将腹腔镜运用于胃癌手术，随后腹腔镜切除术被用于治疗早期胃癌。经过不断的发展，腹腔镜辅助早期胃癌根治术得到广泛应用，大量临床研究表明，腹腔镜胃癌根治术具有很强的有效性及很高的安全性，但进展期胃癌因期解剖要求高，淋巴清扫要求，其腹腔镜辅助胃癌D2根治术手术要求高，对于腹腔镜辅助胃癌D2根治术能否做到彻底清扫一直学者观念不一，近年来随着腹腔镜技术的提高、超声刀的使用，国内外学者开始尝试对进展期胃癌行腹腔镜辅助胃癌D2根治术，并取得良好的效果，该院腹腔镜技术基础良好，行该次试验过程中亦发现手术操作并非想象中困难，而且腹腔镜胃癌根治术过程中分离横结肠系膜前叶时要层次分明，从而避免损伤横结肠供应血管而导致横结肠坏死及缺血；超声刀能裸化胃左动脉、胃网膜右动脉及肝总动脉等血管，操作不受限且腹腔镜具有放大作用，故清除彻底性高，在建立手术操作孔方面，学习外院经验非常规取脐部为视野孔，将视野孔移至脐下2 cm扩大视野有利于手术操作[5-6]。该次试验对照组与实验组对比手术效果近期无明显差异，说明腹腔镜辅助胃癌D2根治术安全有效，且该次试验为5年后进一步分析手术远期效果提供了基础。
腹腔镜辅助胃癌根治术一直是学术界争议的热点，目前国际上还没有大样本前瞻性随机性临床资料的统计研究证实腹腔镜辅助胃癌根治术在肿瘤复发、死亡率及远期生存率及等方面远期效果。一般只认为腹腔镜辅助胃癌根治术可达到开腹D2根治术标准的淋巴结清扫范围及切除范围。该研究与上述报道相一致[7-8]，得到实验组采用腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术清除淋巴结数目及手术时间分别为（19.3±4.1）枚及（213.45±59.66）min，而采用开腹远端胃癌D2根除术的对照组为（20.0±5.7）枚及（205.97±56.24）min，实验组清除淋巴结数目少于对照组且手术时间长，比较无显著差异，说明两种治疗方法清除淋巴结数目及手术时间相当，但采用腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术治疗术中出血量仅为（109.87±31.25）mL，少于对照组（P＜0.05），即能显著减少术中出血量，有利于手术的进行。这一结论为临床选择适当方法治疗胃癌提供参考。
综上所述，采用腹腔镜胃癌根治术能显著缩短手术时间，安全性高，值得在临床上进一步推广，其远期效果（复发率、转移率）需进一步研究。
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参考文献
[1] 朱甲明，刘选文，刘晶晶，等．腹腔镜远端胃癌D2根治术肿瘤安全性临床分析[J]．消化肿瘤杂志，2012，4（3）：150-153.
[2] 倪开元，徐鲲杰，洪晓明．腹腔镜与开腹胃癌根治术治疗进展期胃癌的临床对比研究[J]．肿瘤学杂志，2013，19（3）：235-237.
[3] 王自强，余佩武，蔡志民，等．腹腔镜与开腹远端胃癌根治术同期临床对比研究[J]．中国实用外科杂志，2009，26（5）：359-363.
[4] 徐建，滕世岗，季志刚，等．腹腔镜远端胃癌D2根治术相关解剖及临床应用经验[J]．中华腔镜外科杂志，2011，4（2）：99-104.
[5] 徐建，刘忠诚，赵琪琴，等．腹腔镜远端胃癌根治术淋巴结清扫相关解剖学的临床应用研究[J]．中国普通外科杂志，2009，18（4）：318-321.
[6] 许威，刘宏斌，李洪涛，等．腹腔镜结合加速康复方案与传统胃癌手术近期疗效对比[J]．现代肿瘤医学，2013，21（8）：1808-1811.
[7] 李坤，朱万坤，韩晓鹏，等.腹腔镜胃癌根治术并发症原因分析及防治[J].中国综合临床，2011，27（5）：334-336.
[8] 李国新. 腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术[J].消化肿瘤杂志，2010，32（15）：249-254.
（收稿日期：2014-02-21）