龙 赘 孙念绪 刘 青
重庆市第三人民医院普外科，重庆 400014
[摘要] 目的 探讨左半结肠癌并急性肠梗阻手术方式。 方法 41例左半结肠癌合并急性肠梗阻患者，1期肿瘤切除吻合28例（A组）；肿瘤切除，近端造瘘远端封闭13例（B组）。 结果 A组术后并发症发生率3.57%（1/28）,B组38.46%（5/13），两组相比P＜0.05。术后1年生存率，A组100%（28/28），B组76.92%（10/13）, 两组相比P＜0.05。术后2年生存率，A组88.23%(15/17)，B组71.43%（5/7），两组相比P＞0.05。 结论 对左半结肠癌合并肠梗阻者，合理选择病人，可行肿瘤切除后1期吻合，减轻患者痛苦和经济负担。
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关键词 左半结肠癌；急性肠梗阻；一期切除吻合
[中图分类号] R735.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）06（b）－０110-02
结肠癌肠梗阻是一个慢性进行急性加重的过程，起初症状轻微，早期难以诊断[1]。因肿瘤类型、肠腔大小、肠内容物的稀稠度等因素，左半结肠癌较右半结肠癌更易发生梗阻。急性肠梗阻为左半结肠癌常见并发症，约占肠梗阻的1/4[2]。左半结肠癌梗阻多为闭袢式肠梗阻，肠壁水肿重，肠腔污染重，易发生坏死穿孔，术后并发症发生率高。该研究回顾性分析该院普外科2011年7月—2013年9月收治的左半结肠癌伴急性肠梗阻患者的临床资料，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组病人41例，男26例，女15例,34～71岁，平均（63±4.1）岁。临床表现有腹痛、腹胀、呕吐、黏液血便、消瘦、贫血、低蛋白血症等。合并糖尿病5例，高血压13例、冠心病5例，慢性阻塞性肺病6例。病理分型：腺癌38例，黏液癌3例。39例病人术前腹部X线摄片报告低位肠梗阻。41例病人均行高分辨CT示左半结肠梗阻，梗阻部位位于乙状结肠16例、降结肠11例，脾曲9例，横结肠5例。28例急诊作术前碘伏醇灌肠造影检查，提示结肠缩窄。41例患者按手术方式分为两组，A组28例行肿瘤切除、术中结肠灌洗、一期吻合，其中1例因吻合欠满意加做盲肠双口造瘘，2期瘘口关闭。B组13例行肿瘤切除、近端结肠造瘘远端封闭。
1.2 方法
术前积极纠正脱水、电解质紊乱，常规行胃肠减压，深静脉置管，行中心静脉压（CVP）监测，导尿，术前30 min静滴头孢西丁2 g。A组手术过程为：在肿瘤远、近端分别结扎结肠，肠腔内注入替加氟0.5 g，循结肠癌手术原则，切除左半结肠。再切除阑尾，将无菌尿管由阑尾腔插入盲肠。充分保护术野，将小肠内容物挤压入结肠，再由结肠断端排出肠内容物，注意避免用力挤压肠管，以免造成细菌毒素入血；再以温生理盐水由尿管内注入肠腔，持续灌洗结肠至灌洗液基本清亮；最后以稀释后的碘伏盐水灌洗结肠。灌洗结束后，结扎阑尾，确认肠管血供佳、切缘有活力，以国产康迪管型肠道吻合器行结肠端侧吻合。B组常规行左半结肠切除术，近端结肠造瘘。两组常规腹腔内放置替加氟1 g，留置引流管，腹压高、关腹困难者行减张缝合。术后据CVP补液，监测尿比重、尿量、肝肾功及电解质，加强营养支持，积极纠正贫血、低蛋白，积极抗感染治疗，积极治疗基础疾病。
1.3 评价判断标准
从两组患者间术后并发症发生率、术后1年生存率、术后2年生存率进行统计学比较，以此评价一期切除吻合术的可行性和效果。
1.4 统计方法
采用SPSS17.0统计学软件对研究数据进行统计，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
该组均痊愈出院。术后并发症6例，其中2例切口感染，3例肺部感染者,1例尿路感染，均治愈。随访1年者41例。随访2年者24例，其中A组17例，B组7例。术后并发症发生率、术后1年生存率、术后2年生存率情况，见表1 。
3 讨论
该组资料统计分析显示，A组患者术后并发症更少、术后1年生存率更高（P＜0.05），术后2年生存率差异无统计学意义（P＞0.05），且无吻合口并发症发生。表明左半结肠癌梗阻患者，一期切除吻合是安全有效的，较切除肿瘤后近端结肠造瘘、二期重建消化道或永久造瘘，能明显减轻患者的痛苦和经济负担。甚至有报道一期手术的并发症更少，术后生存率更高[3]。
结肠癌伴肠梗阻患者，如能解除肠梗阻后再限期手术，治疗效果和生活质量都高于急诊手术者[4]。手术前，与一般钡剂灌肠不同，我们术前用碘剂灌肠造影帮助诊断。文献表明碘液高渗含碘，以之灌肠能增加肠道蠕动，减轻肠道水肿，碘剂本身能杀菌，可减轻肠梗阻[5]。那些经过保守治疗肠梗阻缓解而未急诊手术患者，该研究未收入该组。手术中，为提高吻合口的安全性，避免吻合口瘘等严重并发症的发生，需行充分结肠灌洗使肠道清洁，减轻肠壁水肿，改善微循环，减轻中毒症状。研究表明，术中结肠灌洗能使肠道细菌数明显降低而达到或低于无梗阻患者肠道内的细菌数[6]，这为一期吻合提供了理论支持。吻合时要仔细操作，保证吻合质量，应注意上空、中松、下通、口正的原则[7]。若吻合后仍感觉不满意，可选择近端结肠双口造瘘，行二期瘘口关闭，则可能提高吻合口安全性，此种方法可作为一期吻合不满意的一种补救方法，该研究不认为需常规采用。围手术期，要精心管理，密切观察病情，积极纠正水电解质紊乱，准确管理液体量，加强营养支持，加强抗感染，治疗基础疾病，保护脏器功能，防治并发症。合理的围手术期管理是治疗成功的保障[8]。
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参考文献
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（收稿日期：2014-03-13）