权明哲 白云生 顾洪义 邢超
吉化集团公司总医院普外一科，吉林吉林 132011
[摘要] 该研究对手术时机和术前辅助化疗等术前准备工作做出论述，并总结了目前在临床上应用较多的射频消融治疗、射频消融治疗、全身化疗及基因靶向治疗等综合治疗手段，并就其优缺点进行讨论。
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关键词 结直肠癌；肝转移；治疗
[中图分类号] R6[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）07（a）－０195-02
结直肠癌的发生与人们的生活饮食习惯有着极大的关系，随着生活水平的提高，患病人数也有逐年提升的趋势。由于转移至肝肺或复发，常导致治疗效果并不显著，20%左右的患者，肝转移发现于确诊时期，而35%左右的患者则会在术后3年内出现肝转移，多学科合作综合治疗模式的提出取得了不错的临床治疗效果。下面对综合治疗结直肠癌肝转移的研究进展作出综述。
1手术切除
1.1 手术时机
直肠癌肝转移在临床上可被分为同时性肝转移和异时性肝转移两大类，同时性肝转移出现在确诊结直肠癌后6个月内或切除结直肠癌原发灶后，异实性肝转移出现在结直肠癌进行根治切除术6个月后。经长时间及对大量临床数据分析后得出，能否进行手术切除与多种因素有关：是否有盆腔转移结节出现、是否有形成、浸润部位及肿瘤浸润程度等[1]。随着肝血流阻断技术、影像学分析及外科手术操作技术的不断进步，已经能够较为安全地进行肝切除手术，且能有效控制死亡率[2]。
目前对合适的手术时间仍有争议。有关资料表明，手术切缘为阳性的患者在五年内的存活率并不高，有专家指出，只有同时保证残肝能代偿功能正常和切缘为阴性，才能成为最佳手术时机。目前，手术时机的选择有分期手术和同期手术之分，各自有不同的优点与缺陷[3]。对于分期手术而言，间隔切除能够更加全面仔细地将极小的肝转移瘤清除，同时保证存活率；而对于通气手术而言，也不用担心存活率会有所降低，因为目前的医疗技术水平及围手术期的干预工作已经有了较大的进展，通过B超可较为准确地帮助切除微小肝转移瘤。经过对临床病死率、治疗时间及手术时间统计，同期手术治疗效果更加显著。
1.2术前辅助化疗
研究表明，在进行结直肠癌肝转移切除术前，可通过新辅助化疗来提高病灶的切除率，同时可减少疾病的复发率。术前进行化疗能使患者的存活率得到提升，当出现难以切除的结直肠癌肝转移时，新辅助化疗便能对切除起到极大的帮助作用[4]。经术前化疗得以消除的肝转移灶，在手术时仍需要进一步清除干净，因为根据影像切除癌变部位时，实际上仍有一部分癌细胞残留，这是术前难以发现的。虽然新辅助化疗能提高病灶的切除率，但是与此同时，化疗药物对肝脏组织造成的损伤也不可忽视，肝细胞萎缩坏死、脂肪沉积以及肝窦扩张等，均可能会导致一系列手术并发症[5]。
2结直肠癌肝转移的非手术治疗
2.1射频消融治疗
RFA是一种物理治疗方法，即通过加温使肿瘤致死，这种方法在腹腔镜或超声波引导下进行，具有微创、简便和安全的优点，在治疗某些疾病可发挥较好的效果[6]。对于处理无法进行手术切除的肝转移癌灶时， RFA便能起到极大的作用，而且如果患者的肝残余功能不足或伴有较多并发症或对手术无法耐受时即可采取RFA，但是并不能完全取代传统的手术切除。
在对接受RFA的患者进行后续走访调查时，据统计，在312例肝转移结直肠癌患者中，5年存活率为19%~41%，生存期为23~58个月[7]。先进行RFA再全身化疗优于先全身化疗后进行RFA的预后；RFA联合全身化疗可比单纯接受化疗的患者存活更长时间；与全身化疗相比，接受RFA患者的存活率增加。与传统切除手术相比，可重复性和操作性较强，伤口小，有效缩短住院时间，降低患者的痛苦感[8]。
2.2射频消融治疗
因肝脏特殊的解剖结构，血液供应也较为特殊，门静脉供应正常肝组织，肝肿瘤组织则主要由肝动脉供应。根据此解剖特点，如果由肝静脉注射氟尿嘧啶等化疗药物，与原先全身化疗相比，化疗浓度会显著增加，取得更好的化疗效果。Cliane等分析52例进行全身化疗联合HAI的患者，83%的患者局部反应，7%的患者全部反应，总的有效率高达90%，由此可见，经肝动脉灌注治疗具有更强的针对性，能达到更好的化疗效果[9]。另外用于清除肝癌细胞地方法还有经皮穿刺肝动脉灌注栓塞化疗，此方法的机理是阻断癌组织的血液供给，因为肝动脉为肝癌细胞供血，阻断血供那么便可减少病灶范围或使其死亡，但是TACE在临床上的可实施性还未受到认可，应慎重选择[10]。
2.3全身化疗
全身化疗是一种综合基础治疗，药物治疗是一种辅助治疗的手段，最常用的药物为氟尿嘧啶，尤其在1940~1950年，四氢叶酸联合氟尿嘧啶治疗结直肠癌肝转移取得了不错的治疗效果，而如今S-1、卡培他滨、奥沙利铂和伊立替康等新药也相继出现，联合用药能有效增加存活率[11]。
2.4基因靶向治疗
基因治疗是一种发展中的分子水平的生物学治疗方法，通过将目的基因导入靶细胞，利用基因表达的准确性和高效性，发挥有效的基因序列，定向针对性作用于有害因子，利用这种方法也可大大降低对机体的损伤。据临床数据证实，贝伐单克隆抗体结合Folfox4 /xelox的方案来治疗结直肠癌肝转移可提高患者的存活率，但对于化疗反应率和总生存期并无太大的帮助作用[12]。
3结语
综上所述，随着医疗技术的进步和医疗理念的更新，很多传统观念被摒弃，结直肠癌肝转移手术切除的适应征范围增大，过去被认为有手术禁忌证的患者在积极接受治疗后存活率得到有效提升。手术切除是治疗的常规术式，而综合治疗模式的提出及实施能有效提升治疗效果。术前进行化疗辅助治疗，能有效提高癌变部位的根除力度，使手术时能够顺利高效进行，为手术的进行做好充足准备，在手术切除期间则应做到切缘阴性切除，这样才能有效从源头上降低复发的可能性。对于无法接受切除手术的结直肠癌肝转移患者而言，应该接受RFA和HAI等治疗以及进行全身化疗，尽可能提高患者的存活率，改善患者的生活质量。
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（收稿日期：2014-04-01）
正文主体部分之“讨论”
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