高 凌1 王运良1 王 斌 1 薛小峰1 金 祯2
1.苏州大学附属第一医院普外科，江苏无锡 215006； 2.江苏国际旅行卫生保健中心苏州分中心，江苏苏州 215000
[摘要] 目的 探讨术中化疗在胃癌综合治疗中的疗效。 方法 收集该院肿瘤内科及普外科2011年4月—2014年4月期间共计240例进展期胃癌患者。按随机数字表法分为两组，腹腔热灌注化疗组120例和对照组120例。对照组进行常规胃癌根治性手术。腹腔热灌注化疗组进行常规胃癌根治性手术的基础上，加上腹腔热灌注化疗，化疗药物为奥沙利铂。腹腔热灌注化疗组和对照组患者术后按常规行辅助化疗，监测生命体征、血常规、生化、术后并发症、每月复查CT，胃镜、肿瘤标志物。评价两组术后6月胃癌远处转移率，以及两组术后6月生存率。结果 腹腔热灌注化疗组和对照组术后6月胃癌远处转移率及两组术后6月生存率分别为（15%、90%；35%、70%），差异有统计学意义（χ2=7.3、7.1，P<0.05）。结论 腹腔热灌注化疗配合手术治疗胃癌腹腔转移，能够减少术后胃癌远处转移率及提高术后6月生存率。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 腹腔热灌注化疗 ；胃癌 ；腹腔转移
[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）10（b）－０102-02
[作者简介] 高凌 （1979.3-），男，江苏无锡人，硕士研究生，主治医师，研究方向：乳腺及胃肠道疾病。
胃癌有多种转移方式，其中以腹膜种植转移是最常见的形式,而且胃癌患者发现症状时有超过25%的患者有出现腹膜转移,在选择根治性手术后,超过有一般的患者在手术后1~2年内出现腹膜转移复发[1-3]。而且循证医学统计胃癌出现腹膜转移后，全身采取常规化疗对于提高患者中位生存期效果非常差，平均生存时间仅2 ~6 个月[4]。有学者指出：胃癌患者在开腹行根治性手术时，很容易使癌细胞种植在腹膜上，造成术后有相当大的比例造成肿瘤局部复发，预后也更差。因此, 腹腔脱落癌细胞是腹膜转移的主要原因[5]。在20世纪末期，国外学者针对脱落癌细胞进行腹腔内热灌注化疗[6]，目前为止是显示较好的疗效，为探讨术中化疗在胃癌综合治疗中的疗效，该院在2011年4月—2014年4月期间开展的胃癌根治性手术加上腹腔热灌注化疗治疗进展期胃癌患者120例，取得不错疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
收集该院肿瘤内科及普外科进展期胃癌患者，共计240例。按随机数字表法分为两组，腹腔热灌注化疗组120例和对照组120例。腹腔热灌注化疗组平均年龄（62.3±8.1）岁，其中男性88例，女性32例；对照组平均年龄（63.1±9.7）岁，其中男性86例，女性34例。两组人员性别，年龄差异无统计学意义。所有研究对象均签定知情同意书，保密知情书，通过医院伦理道德委员会的批准、核实。
1.2入选标准
①就诊时临床资料、治疗经过完整。②进展期胃癌的诊断符合中华医学肿瘤外科学分会关于进展期胃癌的诊断与鉴别诊断，并在该院通过手术病理确诊为胃癌，术中腹腔灌洗液肿瘤细胞学检查阳性, 或手术过程中肉眼发现肿瘤已侵及浆膜层。③腹腔热化疗组的所有研究对象要求年龄＜75周岁, 胃癌未向远处器官（肝、肾、脑、肺、骨骼）转移。
1.3排除指标
①入院时生命体征不平稳的患者。②有各种急性、慢性感染, 严重肝、肾功能不全,伴有除胃癌外的其它恶性肿瘤,自身免疫性疾病者，药物有过敏、恶性心律失常者。
1.4治疗方法
1.4.1对照组进行常规胃癌根治性手术。
1.4.2腹腔热灌注化疗组进行常规胃癌根治性手术的基础上，加上腹腔热灌注化疗。开腹后, 先浆膜是否侵及,腹盆腔各脏器有无转移，用无菌生理盐水冲洗肿瘤瘤床及盆腔,冲洗液送检快速细胞学，探查肠系膜有无种植。探查毕, 对行标准胃癌根治术, 完成吻合后,根据细胞学结果, 行热灌注化疗: 环形保护膜保护手术切口，维持腹腔温度稳定。手术助手将拉钩将悬吊腹壁, 将400 mg奥沙利铂溶于1 000 mL右旋糖酐液中,体外加热后经自动恒温泵通过输入管道灌注到腹盆腔,输入整个过程约10 min，然后将输出管放于盆腔道格拉斯窝，使液体形成环路。传感器控制腹腔液温度，控制在45 ℃左右。整个过程控制在1 h。最后用负压吸引器将灌洗液吸,放置引流管, 缝合伤口,治疗结束。
1.5评价标准
腹腔热灌注化疗组和对照组患者术后按常规行辅助化疗，监测生命体征、 血常规、生化、术后并发症、每月复查CT，胃镜、 肿瘤标志物。评价两组术后6月胃癌远处转移率，以及两组术后6月生存率。
1.6统计方法
采用SPSS18.0软件对数据进行处理分析。计量资料采取频数描述，计数资料用χ2检验法。
2结果
2.1腹腔热灌注化疗组和对照组术后6月胃癌远处转移率及两组术后6月生存率
腹腔热灌注化疗组和对照组术后6月胃癌远处转移率及两组术后6月生存率分别为（15%、90%；35%、70%），差异有统计学意义（χ2=7.3、7.1，P<0.05），见表1。
3讨论
腹膜种植转移是胃癌预后差的原因。根治术的胃癌患者术中探查有大概超过20%的患者已经发现有腹膜种植, 即使根治性手术后, 6月后仍有超过30%患者出现腹膜转移，而有浆膜侵犯、腹腔脱落细胞阳性的患者，6月后转移率超过70%[7]。原因是术中肿瘤细胞逸出, 其中腹腔癌细胞存在是腹膜转移的主要原因[8]。国外学者对1 000例胃癌患者行腹腔灌洗，发现肿瘤阳性率为40% , 且与肿瘤组织学类型相关，以低分化、黏液细胞癌最高[9]。也有学者发现腹腔冲洗阳性率与肿瘤淋巴结转移相关。细胞学阳性为胃癌腹膜转移[10]。因此研究建议对于对这类患者，特别是低分化、黏液细胞癌或有淋巴结转移的病人，应该积极行根治性手术加上腹腔热灌注化疗降低腹膜种植转移的发生[11]。
研究指出腹腔化疗在药代动力学具有优势: 化疗药物可与腹腔游离癌细胞充分接触, 起到杀灭作用; 由于腹膜、腹腔内的药物浓度可超过血浆浓度数百倍, 提高药物的杀伤效果，不良反应不提高[12]。研究发现40~50 ℃的化疗药物对癌细胞杀伤作用最大, 提高化疗药细胞毒效应[13],如常用的化疗药物有奥沙利铂、依立替康等。奥沙利铂是治疗胃癌的主要药物,奥沙利铂作为腹腔化疗药治疗结肠癌安全可靠。
目前, 腹腔热灌注化疗适应证暂时不明确, 一般根据手术者经验、手术所见(种植结节、 浆膜侵犯）及细胞学检查等 。目前流式细胞仪可通过检测核酸染色快速检测冲洗液中的肿瘤细胞, 原理为正常细胞DNA类型为二倍体, 而肿瘤DNA多为异倍体, 流式细胞仪激发通过荧光强度分析DNA类型, 发现异倍体细胞就提示为肿瘤细胞。
该研究发现腹腔热灌注化疗组和对照组术后6月胃癌远处转移率及两组术后6月生存率分别为（15%、90%；35%、70%），差异有统计学意义（χ2=7.3、7.1，P<0.05）。因此腹腔热灌注化疗配合手术治疗胃癌腹腔转移，能够减少术后胃癌远处转移率及提高术后6月生存率。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
[1]BandoE, YonemuraY, TakeshitaY, eta.l Intraoperative lavage for cytological examination in 1297 patientswith gastric carcinoma[J]. Am J Surg,2013, 178(9): 256-262.
[2]郑朝旭,袁兴华,孙跃民,等.腹腔冲洗细胞学检查对判定胃癌预后的价值[J].中华普通外科杂志, 2012, 20 (7): 414-416.
[3]YooCH, Noh SH, Shin DW, et al. Recurrence following curative resection forgastric carcinoma[J]. Br J Surg,2013, 87(2):236-242.
[4]Cascinu S, Labianca R, Barone C, et al. Adjuvant treatment of high risk, radically resected gastric cancer patients with 5-fluorouraci,l leucovorin, cisplatin, and epidoxorubicin, in a ran-domized controlled trial[J]. JNatlCancer Inst, 2012, 99(8):601-607.
[5]Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer[J]. N Engl JMed, 2011, 355(1): 11-20.
[6]De RooverB,DetrozO,DetryC, et al. Adjuvanthyperitoneal in traperitoneal peroperative chemotherapy(HIPEC) associated with curative surgery for locally advanced gastric carcinoma. An initial experience[J]. Acta ChirBelg, 2012(106): 297-301.
[7]EliasD, Raynard B, BonnayM, et al. Heated intra-operative in traperitoneal oxaliplatin alone and in combinationwith intraperito neal irinotecan: pharmacologic studies[J]. Eur J Surg Oncol,2012, 32(7): 607-613.
[8]Van derSpeetenK, StuartOA, MahtemeH, et al. A pharmacologic analysis of intraoperative intracavitary cancer chemotherapy with doxorubicin[J]. CancerChemother Pharmacol, 2013(63):799-805.
[9]JesusEsquive,l MD, FACS. Technology of hyperthermic intrap eritoneal chemotherapy in theUnited States, Europe, China, Japan, and Korea[J]. Cancer J, 2012, 15(9): 249-254.
[10]PabloOD, OlivierF, Sophie J, et al. Which method to deliver hyperthermic intraperitoneal chemotherapy with oxaliplatin An experimental comparison of open and closed techniques[J].Ann Surg Oncol, 2010, 17(7): 1957-1963.
[11]EliasD, HonoreC, Ciuchendea R, et al. Peritonealpseudomyxoma: results of a systematic policy of complete cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy [J]. Br JSurg, 2011, 95(7): 1164-1171.
[12]Fujimoto S, TakahashiM, Mutou T, et al. Successful intraperitonealhyperthermic chemoperfusion for the prevention of postoperative peritoneal recurrence in patientswith advanced gastric carcinoma[J]. Cancer,2014, 85(14): 529-534.
[13]Yonemura Y, De Aretxabala X, Fujimura T, et al. Intraoperative chemohyperthermic peritoneal perfusion as an adjuvant to gastric cancer: final results of a randomized controlled study[J]. Hepatogastroenterology, 2011, 48(4): 1776-1782.
（收稿日期：2014-07-15）