王 珑
福建省立医院胃肠外科，福建福州 350007
[摘要] 目的 探讨胃癌术后早期通过鼻胃管行肠内营养治疗时科学规范的管路护理对策。方法 对该院2013年1—8月共收治82例胃癌患者术后24 h内开始经鼻胃管给予肠内营养，采用规范化护理策略进行管路护理，按置管、固定、标记、输注、冲管、拔管六个步骤规范实施具体护理措施，重点强调了心理护理、标记刻度、观察细节等关键环节，对置管时间、置管后并发症等进行观察分析。结果 采取规范化的肠内营养护理措施后，82例患者均取得良好的护理效果，痊愈出院。该组患者平均输注肠内营养剂4.07 d；术后2~4 d肛门排气；无脱管堵管拔管等并发症，7例出现腹胀不适，9例发生轻微腹泻，经采取有效对症措施，均症状缓解，完成输注；住院天数平均21.84 d。 结论 科学的护理策略可以有效预防经鼻胃管行肠内营养治疗的管路并发症，保证良好的治疗效果。
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关键词 胃癌；鼻胃管；肠内营养；护理
[中图分类号] R57 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）12（a）－０163-02
肠内营养指经口或营养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法。目前相关研究显示，在胃肠手术之后患者小肠的功能经过数小时就可以得到恢复[1]。大量资料表明，术后早期给予肠内营养是一种较为理想的方法。早期肠内营养支持对肠道黏膜能起到保护作用，有助于恢复肠道功能，避免肠道黏膜出现萎缩，进而降低肠道菌群失调的可能性，避免肠道中真菌数量迅速增长[2]。有学者认为[3]，肠内营养支持的时机通常是在手术后12~24 h之间。2013年1—8月该院对82例胃癌患者术后24 h内即开始经鼻胃管给予肠内营养，经采取规范化护理措施，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择该院住院的胃癌患者，行手术治疗，经手术后病理检查均证实为胃癌，部位分布如下：胃体27例，胃窦25例，贲门9例，胃角6例，其他15例。排除标准：胃肠道功能障碍无法经口进食，有其他严重内分泌及代谢性疾病，或有精神障碍不能配合治疗者。该组患者共82例，其中，男60例，女22例，男女比例2.7:1；年龄27～81岁，平均58.82岁；行残胃癌根治术4例，胃癌根治术15例，根治性全胃切除术35例，根治性远端胃切除术28例。
1.2 方法
1.2.1 常规护理
1.2.1.1 置管 患者术前按常规禁食，手术晨留置带导丝的鼻胃管(该组全部选用复尔凯鼻胃管CH10型)，并用胶布简易固定。术中由手术医生根据术式调整鼻胃管的置入长度，将管端放到合适的位置，通常导管管端应在吻合口以下十余厘米。然后根据需要保留导丝或撤去导丝接引流袋。患者返回病房后，护士根据医嘱将鼻胃管改接负压吸引器进行持续减压；如果无需减压的则继续保留导丝不撤出。
1.2.2 固定 用工字型弹力胶布替换普通胶布，在患者鼻尖部牢固固定鼻胃管，再用另外一条胶布按高举平台法将鼻胃管固定在面颊上。用油性笔在导管外露部分近鼻尖处划上明显的刻度标记，此法有利于护士每班检查导管是否脱出。鼻胃管的接头端则根据导管外露部分的长短，长的用别针固定在患服领口，较短的挂在患者耳上。并嘱咐患者和家属根据护士指导共同观察好导管的固定情况，如有发现异常立即报告当班护士，及时处理。
1.2.3 标记 根据鼻胃管管端所在位置和作用对导管进行命名：管端在残胃的称为鼻胃（营养）管；管端在十二指肠的称为鼻肠（营养）管等。使用引流管专用标识在导管接头端做好醒目的名称标识，并标记置管的时间。
1.2.4 输注 术后第1天晨（在术后24 h内）开始经鼻胃管输注肠内营养。先给予5%葡萄糖氯化钠溶液250 mL，使用专用的肠内营养输注泵和输注器持续输注，20～30 mL/h。如果患者肠道能够适应，表现为无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，再给予肠内营养剂500 mL，如预消化型肠内营养剂百普力等。总量由500 mL/d逐渐增加，数日后可以增至2000 mL/d。第1天肠内营养剂的输注速度从30～50 mL/h开始，如果患者的耐受程度好，无腹胀腹泻等，可以逐渐增速，数日后可调至100 mL/h。
1.2.5 冲管 每日开始输注肠内营养剂之前用20 mL温开水脉冲式冲管，确认管道通畅后接输注泵开始输注，每4~6 h用温开水冲管1次。要求护士冲管手法正确，压力适当，必须使用注射器冲管，不可以采取滴注的方法冲管。当班者在本班交班前必须确保管道通畅后交班，必要时可以与接班者一同到床旁冲管。肠内营养剂输注结束后，再次用20~30 mL温开水脉冲式冲管，提起导管接头端，使导管内温开水前移进入胃肠腔，盖紧盖子。
1.2.6 拔管 输注肠内营养剂期间，根据患者耐受程度逐步由禁食改为部分口服流质，如果患者进食情况好，可以停止肠内营养剂输注改为口服，之后即可拔除鼻胃/肠（营养）管。如果患者耐受程度或口服情况欠佳，必要时可延长肠内营养剂的输注天数。
1.2.7 加强护理措施
1.2.7.1 心理护理 在加强责任护士对患者健康教育的同时注意心理护理，主动关心，及早发现患者的情绪波动，根据患者不同阶段的关注点给予恰当解答和鼓励。置管前告知患者鼻胃管的作用和优点，协助建立信心；置管后对患者进行管道固定及安全管理的指导，提高患者重视程度和参与意识；术后开始输注肠内营养剂之前详细告知患者及家属术后早期肠内营养的重要性和优点，以及如何配合减少并发症，减少患者的疑虑和紧张。一旦有不适发生，要多鼓励患者尽力配合尝试，多一点耐心和坚持。
1.2.7.2 加强刻度标记 强调首次接触管道的护士立即划上刻度标记，保证标记长度准确。虽然接手术时护士会记录鼻胃管置入长度，但日常观察时还是在鼻胃管上之间划上刻度标记更加直观和方便。
1.2.7.3 观察细节 科学规范的措施要靠严格准确地执行才能体现良好的效果。输注肠内营养时护士要注意观察操作效果的细节和患者反应的细节，如肠内营养剂的温度和速度、患者的活动和主诉等。
2 结果
术后早期经鼻胃/肠（营养）管行肠内营养治疗疗效满意。
（1）该组胃癌患者术后通过鼻胃管输注肠内营养剂1~12 d，平均4.07 d。
（2）该组82例无一例发生脱管、堵管、误吸等并发症。其中有7例出现肠道不耐受暂停输注，表现为腹胀和不适感，在休息3~12 h症状缓解后继续输注，无再出现异常反应；9例发生轻微腹泻，经采取有效对症措施，均症状缓解。
（3）患者术后2~4 d肛门排气。
（4）总住院天数10~37 d，平均21.84 d。
3讨论
（1）胃癌患者术后早期给予肠内营养支持，有利于胃肠功能尽早恢复，减少并发症发生。有报道胃癌患者术后4～5 d肛门排气、排便，7~10 d拔除胃肠营养管[4]，而该组患者术后2~4 d肛门排气，经鼻胃管给予肠内营养平均时间为4.07 d，患者术后胃肠功能普遍恢复良好，也说明术后早期给予肠内营养的方法对患者术后肠蠕动的恢复有促进作用，能缩短患者康复时间。还有研究表明肝癌术后肠内营养组胃肠道功能恢复时间明显短于静脉营养组[5]，术后5~7 d日均进食量也多于静脉营养组[6]，说明术后早期给予肠内营养的方法也可以适用于其他腹部手术后患者。
（2）该组82例患者虽有少数出现轻微并发症如腹胀腹泻，但对症处理后均恢复正常，未影响肠内营养的后续使用，患者肠蠕动恢复良好，最后都痊愈出院，平均住院天数为21.84 d。有文献报道应用肠内营养治疗时偶见严重并发症如严重的腹胀、腹泻、呕吐现象[7]，甚至因此不得不改为静脉营养[8]，所以全体护士都应掌握科学规范的护理方法，严格准确地执行护理措施，并注意加强病情观察，方能最大程度地保障胃手术后患者的快速康复。
（3）我们要努力创造条件使用肠内营养支持，这也需要患者的主动配合。因此在常规护理之外，我们尤其加强医护人员在使用肠内营养剂前对患者的健康教育和心理护理，重点向患者强调肠内营养对早期胃肠道功能恢复的重要作用，以及患方配合对管道固定观察的重要性，这些讲解对患者积极配合管道护理有极大帮助。癌症患者本身就具有极大的心理压力，如果对输注肠内营养有畏惧或疑虑心理，尤其是在经历经鼻插管的不适感后往往不易接受留置鼻胃管，容易产生拔管的念头；即使患者勉强接受了肠内营养治疗，一旦施行过程中稍有不顺利或出现腹泻等轻度并发症，都容易导致患者不配合，甚至拒绝。通过良好的医护患沟通，该组82例患者均能良好配合治疗，没有出现自行拔管等现象。
（4）对规范化管道护理的几点建议。
①选择材质柔韧，粗细长度适合的导管 理想的鼻胃管是柔软光滑、易弯曲、耐腐蚀、组织相容性好、末端圆滑并有多个侧孔，在满足鼻饲需要的情况下尽可能细，患者舒适度高。因该组胃癌患者神志清楚，留置鼻胃管的时间不长，最长的仅留置了13 d；并且鼻胃管仅仅用于输注肠内营养制剂，不用于给药和推注自制匀浆，所以使用较细的10号导管就够了。患者耐受性也好。如果需要注入匀浆等或作更长时间的留置（如>1个月），可以考虑使用管腔更粗些的导管。
②要经常检查固定管道的鼻贴，及时更换，注意双固定，即脸颊上的固定一定不能少。患者的主动配合十分重要，应向患者反复强调，让其重视配合鼻胃管的固定。此外，每次输注肠内营养制剂前都应仔细检查鼻胃管的刻度标志，确认无脱出。
③常规使用加温器，加温器应夹在管道的近患者端，但因其工作时会大量发热，使用时要注意不可接触患者裸露的皮肤，以防烫伤。在输注过程中尽量取30～45°半卧位，以防返流和误吸。禁忌将药物直接加入营养液中给药,否则未溶解的药物或形成的大分子混合物都很容易附着在鼻胃管的内壁上，即使采用脉冲式冲管也难以全部冲洗干净。如果一定要服用药物，可以采用口服的方法。实在无法口服的，最好能将药物与肠内营养剂分开注入。药物注入后更要加强冲管，以防堵管。
④强调使用微量输注泵及专用的输注器进行输注。一则可以准确控制速度,二则能安全输注,最好使用直接带有颜色的管道，能很直观地与输液管道区别；肠内营养输注管道的接头应和输液接头有明显的区别，或无法相连接，以确保二者不被接错。输注时遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，循序渐进。
⑤注意观察。每天行清洁口腔，可协助刷牙或用漱口液分次漱口，防治口腔炎或口腔溃疡。监测生命体征，重点观察导管情况及肠道症状，同时注意倾听患者主诉，如有异常及时处理。该组有数例出现轻度肠道不耐受的并发症，经采取有效对症措施，均症状缓解。而该组82例患者无一例发生脱管、堵管等管道并发症，全部痊愈出院。
总之，采取科学的护理策略可以有效预防经鼻胃管行肠内营养治疗的并发症，保证良好的治疗效果。
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参考文献
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（收稿日期：2014-09-03）