赵林林 刘 鹤 张月英 齐敦益 刘功俭
徐州医学院附属医院麻醉科，江苏徐州 21002
[摘要] 目的 探讨SupremeTM喉罩在喉癌患者气管切开术中应用的可行性和安全性，以及对患者血流动力学、SPO2以及血糖的影响，评价SupremeTM喉罩在喉癌手术中的应用价值。方法 选择50例ASAⅠ~Ⅲ级的男性喉癌Ⅱ、Ⅲ期择期手术病人，随机分为喉罩麻醉气管切开组（L组）和局部浸润麻醉气管切开组（T组），每组25例。观察入室时（T1）、气管切开开始1 min（T2），气管导管置入1 min（T3）以及喉癌根治术后30 min（T4）4个时点的MAP、HR、SPO2变化以及血糖水平，同时统计气管切开所用时间。结果 T组在T2（112.33±10.76vs75.05±6.34）、T3（119.45±9.87vs75.37±6.56）的MAP显著高于L组，T组在T2(115.68±10.45vs80.32±7.23)、T3(110.56±9.94vs83.43±6.68)的HR显著高于L组，T组在T3(8.56±1.54vs6.23±1.32)、T4(9.07±1.37vs4.24±0.54)血糖高于L组，T组所用气管切开时间高于L组(19.3±2.9vs14.5±3.1)。结论 与局部浸润麻醉下气管切开置入气管插管通气相比，SupremeTM喉罩麻醉下气管切开对患者血流动力学干扰小，导致的血糖升高反应轻，同时能有效保证通气，缩短手术时间。
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关键词 Supreme喉罩；喉癌；气管切开
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）12（a）－０001-03
喉罩(Laryngeal mask airway，LMA)是由英国伦敦皇家医院的医师Archie Brain在20世纪80年代初发明并首先使用的一种声门上通气装置。它的工作原理是经口将喉罩置入咽喉部，充气后，喉罩在喉部周围形成一个密闭的环形空间，既可保持气道开放，便于施行正压通气，又保留自主呼吸，是介于气管插管与面罩之间的一种通气工具。近年来，喉罩因其操作简单及维持通气方便等优点在受到越来越多麻醉医师的认可和推崇。SupremeTM喉罩具有胃食管引流功能的一次性使用双管喉罩，与第一代喉罩比较，SupremeTM喉罩被认为运用于全身麻醉时的气道密闭性好，基本无胃胀气发生，能更好地避免因食管反流引起窒息的危险[1]。同时，Supreme喉罩与同为三代喉罩的i-gel喉罩相比，由于其置入成功率高、学习曲线短，因此在临床的应用数量迅速增加，并呈现持续增加的趋势[2]。
该研究2013年7月—2014年6月比较全身麻醉置入SupremeTM喉罩下气管切开与局部浸润麻醉下气管切开置管在喉癌手术病人的血流动力学、SPO2以及血糖的影响，评价SupremeTM喉罩在喉癌气管切开手术中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择徐州医学院附属医院行喉癌择期手术的男性病人50例，喉癌肿瘤分期Ⅱ、Ⅲ期，年龄52~69岁，体重62~85 kg，ASAⅠ~Ⅲ级。随机分为喉罩麻醉气管切开组（L组）和局部浸润麻醉气管切开组（T组），每组25例。病例剔除标准：患有严重心肺疾病患者、糖尿病、未规律服药的高血压患者、规律服药但控制不达标的高血压患者。
1.2 麻醉方法
病人术前常规禁饮禁食，入手术室后常规生命体征监测，局部浸润麻醉行桡动脉穿刺置管行动态血压监测。麻醉方法：L组麻醉诱导采用静脉注射咪唑安定(20130505)0.1 mg/kg、依托咪脂乳剂(201206065)0.3 mg/kg、芬太尼(21221127)3 μg/kg、顺式阿曲库铵(A20130502)0.2 mg/kg，麻醉维持采用微量泵持续注射丙泊酚(KA597)4 mg/（kg·h）、瑞芬太尼(6130303)0.3 μg/（kg·min）和顺式阿曲库铵(A20130502)1.0 μg/（kg·min）。T组在局部浸润麻醉下行气管切开，待插入气管导管后再行麻醉诱导与维持，具体药物同L组。
1.3 检测指标
观察两组的MAP、HR、SPO2变化，观察入室基础值（T1）、气管切开开始1 min（T2）以及气管置入1 min（T3）以及喉癌根治术后30 min（T4）4个时点的血糖水平，同时统计气管切开所用时间。
1.4 统计方法
SPSSl3.0统计软件进行数据分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组年龄、体重、ASA分级和喉癌肿瘤分期
T组和L组在年龄（62±6.34vs61±7.52）和体重（72±12.5vs70±11.3）上差异无统计学意义（P>0.05）。两组在ASA分级和肿瘤分期上差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 MAP、 HR和SPO2变化
T组患者在T2和T3时间点MAP 和HR明显高于T1时间点（P <0.05）；与L组比较，T组患者T2和T3时间点MAP 和HR明显升高（P <0.05）。见表2。
2.3 血糖变化
T组患者在T2~T4时间点血糖均高于T1时间点（P <0.05），L组患者在T3时间点血糖均高于T1时间点（P <0.05）；两组比较T2~T4时间点T组血糖均高于L组（P <0.05）。见表3。
2.4 气管切开时间
T组用时（19.3±2.9）min显著高于L组（14.5±3.1）min，P <0.05。
3 讨论
由于特殊的肿瘤生长部位，使得喉癌病人在手术期间保持呼吸道通畅尤为重要。传统的全身麻醉采用经口明视气管插管，由于气管导管从肿瘤表面经过，有造成肿瘤组织脱落以及出血的风险。因此很多单位的耳鼻喉科医生采用局部浸润麻醉下气管切开后置入气管插管再行全身麻醉诱导，由于病人清醒、精神紧张以及镇痛不完善，气管切开过程血流动力学波动剧烈，加上病人呛咳、不由自主的体动反应，增加了外科手术的难度，同时易引起误伤周围组织。而使用喉罩全麻，既可以避免气管插管引起的肿瘤脱落和出血的风险，又可以保证全麻的实施[3]。
喉癌患者以中老年吸烟男性居多，合并心脑血管疾病者较多，血流动力学的剧烈波动也增加心脑血管意外的发生。同时气管受丰富的迷走神经纤维支配。遇刺激后易导致剧咳、支气管痉挛、迷走-心脏反射而致心搏骤停。在局部麻醉下气管切开可以造成血压升高、心率增快等心血管不良反应，虽然持续时间较短，但可使心肌耗氧增加。特别是对于患心脑血管疾病、高龄、颅内高压的患者。更可引发严重并发症，甚至死亡。其发生机制目前认为主要是交感-肾上腺系统过度兴奋。血中儿茶酚胺浓度升高和体液血管活性物质增加造成的。要抑制这种应激反应临床常用镇静药、镇痛药及血管活性药进行预防[4]。使用喉罩全麻后，不仅可以解决气道通畅问题，而且刺激更小，可以更安全的用于喉癌的气管切开[5]。在该实验中，相比T组，L组病人的血压在气管切开后(T2:112.33±10.76vs75.05±6.34,P<0.05）和气管插管后(T3：119.45±9.87vs75.37±6.56,P<0.05）更稳定，心率更稳定(T2: 115.68±10.45vs80.32±7.23,P<0.05; T3：110.56±9.94vs83.43±6.68,P<0.05）。
SupremeTM喉罩是具有胃食管引流功能的一次性使用双管喉罩，与第一代喉罩比较，SupremeTM喉罩被认为运用于全身麻醉时的气道密闭性好，基本无胃胀气发生，能更好地避免因食管反流引起窒息的危险。有文献报道，对于一个缺乏经验的麻醉医师而言[6]，不管哪一型号的SupremeTM喉罩首次插管的成功率都很高。Trevisanuio等[7]报道，让没有任何使用喉罩经验的医师在气道模型上依次插入SupremeTM喉罩、第一代喉罩和ProSealTM喉罩后发现，与其他两种型号相比，SupremeTM喉罩更容易操作成功，且与气道的贴合度更高。因此，对于全身麻醉的患者来说[3]，不管是保留自主呼吸还是机械通气，SupremeTM喉罩都可以起到一个安全有效的通气作用。在本实验中，所有病人的都连续监测SPO2，L组在喉罩置入各时点SPO2都在100%，通气都可以得到充分的保证。
由于很好的解决了通气问题，可以直接在全身麻醉诱导插入喉罩后再行气管切开，可以有效消除病人的呛咳、体动反应和应激水平。在局部浸润麻醉下，观察到病人发生呛咳体动反应，从而增加手术时间，手术时间的增加，反过来导致呛咳加剧，增加病人应激水平。而全麻置入喉罩，可有效阻断这一恶性循环，使得病人的血流动力学更加平稳，病人的应激水平较低，血糖较稳定[8]。所以，在该实验中，喉罩全麻组的血糖在置入气管导管后(T3：8.56±1.54 vs 6.23±1.32,P<0.05)和喉癌手术后(T4：9.07±1.37vs 4.24±0.54,P<0.05)明显跟稳定，应激反应更小。
因此对于喉癌患者，全麻诱导后使用SupremeTM喉罩较传统的局部浸润麻醉下可以安全可靠地进行气管切开，减少病人痛苦，增加医生和患者的安全。
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参考文献
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[4] 王雪芹，李建军，周长青．两种麻醉方法用于气管切开及插管的效果比较[J]．山东大学耳鼻喉眼学报，2009,23(6)：59-61．
[5] 王建光，何亮亮，刘海建,等.Supreme喉罩用于高血压老年患者气道管理的效果[J]. 中华麻醉学杂志，2012,32(9):1043-1046.
[6] Jagannathan N, Sohn LE, Chang, et al. A cohort evaluation of the laryngeal mask airway-SupremeTM in children．Paediatr Anaesth，2012，22(8)：759，764．
[7] Trevisanuto D，Parotto M，Doglioni N，et al．The Supreme Laryngeal Mask AirwayTM(LMA)：a new neonatal supraglottic device：comparison with Classic and ProSeal LMA in a manikin[J].Resuscitation，2012，83(1)：97- 100．
[8] 王敬，谭志明. 围术期应激性高血糖的研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志，2012，33(3):199-202.
（收稿日期：2014-09-02）