肖雄升 谢洪泼 张远起 黄胜超 李建文 丁洪飞
广东医学院附属医院血管甲状腺乳腺外科，广东湛江 524001
[摘要] 目的 探讨Focus超声刀在乳腺癌手术腋窝淋巴结清扫中的优越性及安全性。 方法 选取该院2010年8月—2013年5月收治的女性乳腺癌改良根治术患者，共120例，随机分为超声刀组和电刀组，每组60例。对两组间的手术时间、出血量、引流总量、引流管留置时间，淋巴结检出数目、术中副损伤和术后并发症等方面进行统计学分析。 结果 超声刀组与电刀组对比，手术时间、出血量、引流总量、引流管留置时间及术后并发症等，差异有统计学意义（P<0.05）。在淋巴结检出数目与术中副损伤方面，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 Focus超声刀的优越性与安全性均优于传统高频单极电刀，是一种安全有效的手术器械，值得在临床工作中推广。
[关键字] 超声刀；乳腺癌；腋窝淋巴结清扫
[中图分类号] R737.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）01（c）－０034-02
Application of focus ultrasound in axillary lymph node dissection of breast cancer
XIAO Xiongsheng XIE Hongpo ZHANG Yuanqi HUANG shengchao LI Jianwen DING Hongfei
Department of Vascular, Thyroid and Breast Surgery，Affiliated Hospital of Guangdong Medical College, Zhanjiang 524001,China
[Abstract] Objective To explore the advantages and safety of focus ultrasound in axillary lymph node dissection in mastectomy of breast cancer. Methods 120 cases with modified radical mastectomy of breast cancer were selected from 2010 August to 2013 may. They were divided into the Focus ultrasound knife group and the electric knife group with 60 cases in each.The operation time,amount of bleeding,total volume of drainage，postoperative drainage tube indwelling time, the number of lymph nodes detected,postoperative complications were compared between the two groups. Results In the Focus ultrasound knife group,operation time ,amount of bleeding in operation,postoperative drainage tube indwelling time and postoperative complications were compared with the electric knife group,the difference was statistically significant(P<0.05). while there is no differences betweenthe number of lymph nodes detected and intraoperative injury in the two groups(P>0.05). Conclusion Focus ultrasonic scalpel has obvious advantages in axillary lymph node dissection in mastectomy of breast cancer.It is safe and effective operation instrument.So it is worthy of promotion in clinical work.
[Key words] Focus ultrasound scalpel； Breast cancer； Axillary lymph node dissection
[作者简介] 肖雄升（1982-），男，硕士，主治医师，研究方向：乳腺癌基础与临床研究。
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，其发病率呈逐年上升的趋势。目前其治疗手段是以手术为主的综合治疗，腋窝淋巴结清扫是其中一个重要的步骤，虽然各种手术方式已经比较成熟，但是如何减少术中与术后的并发症仍然是一个问题。超声刀作为一种新型手术器械，目前已被广泛应用于腔镜外科、胃癌根治术、结肠直肠癌根治术和甲状腺手术等[1-2]，并在缩短手术时间、止血、安全等方面比传统电刀均有较明显的优势[3-4]。该研究以2010年8月—2013年5月该院收治的患者为研究对象，通过在乳腺癌手术腋窝（Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ组）淋巴结清扫中应用Focus超声刀和传统电刀相比较，探讨Focus超声刀在乳腺癌腋窝淋巴结清扫中的优越性及安全性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的女性乳腺癌患者，共120例，均未行术前化疗。通过信封法随机分为超声刀组和电刀组，每组60例。两组患者的一般资料包括年龄、肿瘤直径、BMI差异无统计学意义（P>0.05），见表1，具有可比性。随访时间为16~45个月。观察指标有：手术时间、出血量、引流总量、引流管留置时间、淋巴结检出数目（根据术后病理报告）、术中副损伤（观察腋静脉、胸长神经、胸背神经和肩胛下血管有无损伤）、术后并发症（观察术后有无再出血、皮瓣坏死和上臂水肿）。
1.2 手术设备
超声刀为美国强生公司生产，工作频率为55 500 Hz，刀头振动幅度为50~100 μm，配置Focus刀头，工作面长度为1.6 cm，有MAX和MIN两种模式，满足不同组织的切割和止血。电刀采用美国威利（Valleylab Force2型）高频电刀，混合切割模式，输出功率30 W。
1.3 手术方法
两组患者的手术均由同一主刀医师完成，均行乳腺癌改良根治术，腋窝淋巴结清扫均包括（Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ组）淋巴结。超声刀组术中使用电刀分离皮瓣，用超声刀清扫腋窝淋巴结。电刀组全程使用电刀，行腋窝淋巴结清扫，穿支血管、较粗血管及淋巴管用丝线结扎。术后均采用一次性高负压引流瓶引流，无加压包扎。
1.4 统计方法
采用SPSS16.0软件包对数据进行分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用t检验。
2 结果
两组患者均顺利完成手术，术后随访两组患者术后恢复良好，肩部运动良好，腋窝区和上臂内侧等部位无疼痛、麻木，无术野及腋窝淋巴结复发。超声刀组与电刀组对比，手术时间、出血量、引流总量及引流管留置时间等，差异有统计学意义（P<0.05），超声刀组的手术时间及引流管留置时间明显短于电刀组，其出血量及引流总量均少于电刀组；而在淋巴结检出数目，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。在术后并发症方面，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者均未发生术后再出血及皮瓣坏死，超声刀组出现上肢水肿2例，电刀组出现9例，超声刀组出现术后上肢水肿的概率小于电刀组；在术中副损伤方面，差异无统计学意义（P>0.05），在手术过程中两组患者均无出现腋静脉、胸长神经、胸背神经损伤，电刀组有3例术中出现肩胛下血管的损伤，见表3。
3 讨论
从1894 年Halsted 开创乳腺癌根治术至今一个多世纪里，乳腺癌的手术方式经历了从“小-大-小”的过程。腋窝前哨淋巴结作为乳腺癌转移的第一站淋巴结[5]，现在腋窝前哨淋巴结活检作为淋巴结分期的重要手段之一，如结果阴性，前哨淋巴结活检可以代替腋窝淋巴结清扫术，已获得广泛共识。有研究表明，在腋窝前哨淋巴结阳性的患者中行全腋窝淋巴结清扫术，Ⅲ组淋巴结阳性率达到23.1%[6]。要达到对乳腺癌局部区域的根治，则需要行全腋窝淋巴结清扫，如何减少腋窝淋巴结清扫的术中与术后的并发症是乳腺外科医师关注的热点问题。
超声刀现已广泛应用于腔镜外科和甲状腺外科，并收到了令人满意的效果，但乳腺癌手术中应用较少。超声刀的工作原理：超声刀工作时能将电能转化为机械能，超声发生器使金属刀头以55 500 Hz 频率进行机械振荡，而振幅＜100 μm，继而使组织内的水汽化，蛋白氢键发生断裂，导致组织被切开或凝固。同时，蛋白振动所产生的热量可引起周围蛋白变性凝固，能够进一步封闭较大的血管[7]。
目前在乳腺癌手术中，占主要地位的是高频单极电刀，由于使用电刀时会有电流通过病人的身体，因此安装心脏起搏器者禁用电刀，以防止心室纤维颤动。同时由于电烧刺激肌肉导致肌肉收缩，出现术中副损伤，如腋静脉、胸长神经、胸背神经和肩胛下血管的损伤。该研究中，在术中副损伤方面，差异无统计学意义（P>0.05），电刀组有3例(5%)患者在腋窝淋巴结清扫的过程中由于肌肉受到刺激引起肌肉跳动，使电刀碰到肩胛下血管致其破裂。超声刀使用时没有电流通过人体，不会引起肌肉跳动，因此可以避免这种情况，超声刀的安全性更具有优势。电刀封合血管将损伤周围约8~10 mm 的组织，而超声刀其能量向周围传播一般不超过500 μm[8]，其热传导仅引起周围1~3 mm组织的热损伤，热损伤不及电刀的一半[9]。超声刀每次切割都是经由“夹闭－切割”这一动作过程，简化了手术步骤[10]，较全面地封闭了术野内的血管及淋巴管，在切割组织的时候，极少出现焦痂，止血彻底，基本达到“无线结手术”，手术野清晰，利于手术操作，手术更加安全可靠[11]。同时超声刀刀头可以起到抓、钳、分离等多种功能，减少手术过程中频繁的更换器械，使手术过程相对的简单化，提高了手术效率，节省了手术时间。超声刀组与电刀组对比，手术时间、出血量、引流总量、引流管留置时间，差异有统计学意义（P<0.05），超声刀组的手术时间及引流管留置时间明显短于电刀组，其出血量及引流总量均少于电刀组，该研究的结果与谢靖[12]等的研究结果相似，这些可能跟超声刀的上述优点有关。该研究结果发现超声刀组出现上肢水肿2例(3.33%)，电刀组出现9例(15%)，两组间差异有统计学意义（P<0.05），超声刀组出现术后上肢水肿的概率小于电刀组，可能原因是在腋窝淋巴结清扫过程中，特别是在腋静脉鞘周围进行操作时，超声刀由于其热损伤远远小于电刀，其腋静脉周围的损伤也较小。超声刀组检出（23.55±2.82）枚淋巴结，电刀组检出（20.65±3.36）枚淋巴结，两组间差异无统计学意义（P>0.05），不影响术后的分期和制订治疗方案。
综上所述，Focus超声刀作为一种新型的手术器械，其优越性与安全性均优于传统高频单极电刀，能明显缩短手术时间及引流管留置时间，减少出血量及引流总量，减少各种近远期并发症的发生，从而减轻了患者的痛苦，提高了患者的生活质量，是一种安全有效的手术器械，值得在临床工作中推广。
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参考文献
[1] 姚骏，张雪，孙延平，等.几种不同手术方式在甲状腺手术中的应用[J].中国医药导刊，2011，13(10)： 1687-1688.
[2] 许群英，洪天姿，杨波，等.超声刀结合保留背膜解剖法在甲状腺切除术中的应用[J].外科理论与实践，2012,17(5):486-489.
[3] Jain SK,Tanwar R,Kaza RC,et al.A prospective,randomized study of comparison of clipless cholecystectomy with conventional laparoscopic cholecystectomy[J].J Laparoendose Adv Surg Tech A,2011,21(3):203-208．
[4] Bessa SS, Abdel-Razek AH, Sharaan MA, et al. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotics: aprospective randomized study comparing the conventional diathermy and the harmonic scalpel for gallbladder dissection[J]. J laparoendosc Adv Surg Tech A,2011,21(1):1-5.
[5] 邵志敏，沈镇宙，徐兵河.乳腺肿瘤学[M].上海：复旦大学出版社，2013:404-418.
[6] 崔进军，宗林，陈松，等.乳腺癌前哨淋巴结阳性患者行Level Ⅲ淋巴结的临床探讨[J].右江医学，2012,40(5):667-668.
[7] 刘倩，叶京明，刘荫华.应用超声刀行乳腺癌腋窝淋巴结清扫近期疗效观察[J].中国实用外科杂志，2011,31(4):328-330.
[8] 周克水，张勇，鲁玮.超声刀在腹腔镜子宫切除术中的应用[J]．腹腔镜外科杂志，2002，7(2)：107-109.
[9] Hoenig DM,Chrostek CA,Amaral JF. Laparosonic coagulating shears:altemative method of hemostatic control of unsupported tissue[J].J Endouro1，1996（10）:43l-433.
[10] 唐玮，杨华伟，莫钦国，等.超声刀在乳腺癌手术中的临床应用[J].广西医科大学学报，2011,28(6):904-905.
[11] 谢靖，张超杰，李洋.Focus超声刀与电刀在甲状腺手术中的比较研究[J].医学与哲学，2014，35(4B):34-35.
[12] 谢靖，张超杰，李洋.Focus超声刀在乳腺癌改良根治术中的应用[J].中国社区医师，2014，30(22):59-60.
（收稿日期：2014-10-19）