[关键词]显微神经外科；手术设备器械；培训；应用和实践
[中图分类号]R65[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2017）11（b）-0170-04
在跨入20世纪50年代后，世界各国的科技快速发展，也推动了医学的不断进步，当中受益较深的包括神经外科[1]。显微神经外科学以使用手术显微镜为特点，被人们誉为近代神经外科成长史上一座重要的里程碑，意味着从此神经外科学开始了另一个全新的发展阶段[2]。显微神经外科学的成立，也让神经外科在治疗技能上产生了跨时代的飞越，继而全球开始广泛运用显微神经外科技术，使神经系统内疾病的外科治疗发生了重要改变，患者的预后得到了明显提升，最大程度减少了并发症和病死率[3]。然而现阶段医学院校的培训模式还比较落后，无法适应显微神经外科学的快速发展；所以对医学院校的培训模式进行改革和完善就显得非常重要。本文主要分析了显微神经外科手术设备器械培训教学在医学院校中的应用与实践，现做如下综述。
1神经外科手术教学概括
显微神经外科手术取代了传统的肉眼下手术操作。在显微镜下可将视野放大5～20倍，清晰显现病灶区域，能够更加精确运用各类显微手术器械对病灶进行切除，且尽量完好保留正常的神经组织，最大程度减少医源性手术创伤[4]。虽然有了高科技的设备器械，但如果医师技术不够娴熟，同样会影响效果。所以掌握显微神经外科手术设备器械的使用技术，是成功进行显微神经外科手术的基础和关键，对于术中风险的预防非常重要。因此，术者需要掌握显微神经外科的基本操作技术与解剖神经知识；能在显微镜下手和眼、左手和右手等熟练配合，动作协调等[5]。可是，在我国目前医学上的教育培训方式下，不管是研究生还是住院医师，接触显微神经外科手术的机会较少，在显微神经外科的设备器械知识上非常欠缺，使用相当不熟练；并且缺少潜伏性医源损伤的基本常识，更无法有效预防此类事件。况且刚完成学业的医学生以及缺乏临床经验的部份医师，缺少针对性和规范性的系统化培训，无法与资历丰富的手术医师进行有效配合，从而使整个手术的效率和质量无法达到最佳，甚至对患者造成严重的组织损坏[6]。因而针对在校医学生和神经外科资历浅的医师，打造一套由易到难的规范性、系统化的显微神经外科手术设备器械操作技能培训是当前教学工作中迫切需要解决的问题之一，进而有效提升他们的自身技能和专业水平，为我国神经外科培养出高水平的医务人员。
2显微神线外科手术临床上所面临的问题
2.1被动的培养教学方式
通过培训和考核，能让校医学生熟悉一些常见的手术器械及其用途、结构和需注意的事项等，然而关于先进的显微神经外科手术设备和器械，在校医学生和在职资历浅的医师却并不了解，使其无法在实践操作中有效配合阅历丰富的手术医师。在当前的医学专业培养教学阶段上，并没开设规范性、系统化的显微神经外科手术器械的基础知识讲解课程，更谈不上实践操作，此类知识和技能往往都是医学生结业就职后在临床上边学边用。然而此种培养教学方式在就职后因医师的技能问题，让医患双方都付出了较高代价。因此，医学院校组建一套系统全面的显微神经外科手术设备器械培训教学就显得非常重要。
2.2缺少手术显微镜下手眼配合的练习
通过一段时间的临床实践后，入职不久的医师对常用的显微神经外科手术设备器械已基本掌握，但是存在一系列相关问题。如学生在校练习普通手术器械血管钳等时，采用指向夹取练习等来快速掌握使用重点，并没有直观的在显微镜下进行操作练习，但是显微镜下操作与肉眼下操作给人的感觉和细节都明显不同[7]。在医学院校中，能让学生在显微镜下操作训练的机会很少，甚至没有，从而造成了医学生通常能在肉眼下熟练操作手术器械，在显微镜下就会拿不准方向，動作幅度过大、过小，操作无法达到协调，甚至发生因动作过大手术器械跑出显微镜可视范围无法控制的局面等，从而损伤患者的正常的神经组织[8]，导致手术失败。要使医学生和就职不久的医师达到熟练操作显微神经外科手术的设备器械，必须经过长时间的镜下训练才能实现，长时间的镜下操作练习能提升其本体感觉，熟练掌握使用器械的技能。
2.3器械相关技术知识和原理掌握缺乏
医学生虽然了解多种手术设备器械的常规使用方法和用途，但是对其所拥有的作用原理并不清楚，导致使用时无法辨别可能会出现的潜伏组织损伤。操作难度大、技术复杂是显微神经外科手术设备器械的一大特点，因此医务人员在其操作上不仅要熟悉基本操作要求，还需要掌握能够减少相应组织损伤的技能。
3探索规范系统的培训教学方法
3.1完善设施和师资力量
首先医学院校应配备显微神经外科手术所需的相关设备器械，并安排专业的人员进行现场教学，定期维护和保养设备器械。培训方法包括授课、观看示范錄像、技术指导、老师实操示范、学员实操练习、规定学员培训练习时间和考核等，制订相应的教学培训计划，提高整体师资力量和设施。
3.2运用多媒体教学模式
如果采用传统教学方式讲授设备器械，则会让医学生感觉枯燥，缺乏直观认识。为增加教学的生动性和吸引力，可采取多媒体的教学模式，通过形象生动的示范授课和高科技的教学器材，为学生提供更加直观和全面的专业技术指导[9]。运用影像的形式将经典手术案例过程直接呈现在学生面前，并可对正常解剖和病理解剖进行对比教学，有效弥补学生实操机会的不足，为其营造更为开阔的认知与理解的空间。还有利用手术现场的监控视频，可以观看现场的手术全过程，从中能归结出遇到的各类病情变化以及处理措施，从而达到传统教学无法达到的一些成效[10]。
3.3将理论和实操结合
向医学生详细讲解相关的理论知识，让其能更好理解各类显微神经外科手术设备器械的结构、功能和功用原理等，让医学生们能在操作使用时了解其表面现象，同时了解其本质和发生的原因[11]。手术显微镜是显微神经外科中最重要的手术设备，就职医师必须熟知其构造，并了解手术中会存在于手术视野中的结构，术者可以直接触及实行操控的部位，并确保这些部位处于无菌状态；在术中由于病灶位置或是术者姿态变动，导致需要采取显微镜调整位置时，由手术助理可以直接触及操控的地方，对于暴露在受污环境中的结构应由巡回人员协助操作。脑组织牵开器是用来打开脑组织[12]，使之呈现在术者视野，可如果使用不当就会造成脑组织局部损坏。此手术设备器械具有物理压迫功能，术者在使用时应每隔10～15min松开脑压板3～5min，采用间断性的操作方式，以此来防止脑组织损伤。脑肿瘤病患切除术常用的设备为超声吸引器，医学生必须撑握设备的工作原理，此手术设备是运用空穴结构效应来使靶组织分裂并进行捣烂，故在进行脑肿瘤切除时可以用超声吸引器在其瘤内操控，让瘤体变小，让肿瘤分离更加方便，然而在操控时必须保证此设备不能超过瘤边缘，确保在瘤内操作，否则就可能损伤病灶四周完好的神经组织和血管构造[13]。
3.4进行手术显微镜下的配合训练
在医学生熟练掌握理论知识后，则可进行镜下的实操练习，首先让医学生识别显微镜下的常规方向，其次再逐步摸索其位置感觉，进而来有效适应和熟悉立体事物的本体感受，在练习中应坚持循序渐进，由浅到深的原则，不能急于求成[14]。可通过在显微镜下刻字、缝制硅胶管和橡胶手指等训练，来练习手眼的配合能力；初期学员还可通过在镜下做简易的打水和牵拉操作，在镜下操作感觉适宜时，则可逐渐将蛛网膜刀和显微剪等手术设备器械放于镜下练习操作。医学生在初期练习时通常本体感觉都不太好，在操控时不能有效控制深浅程度，此时使用显微剪之类的利器则可能破坏根部的血管或者主要的神经构造，故镜下操作练习对提升医学生的技能有重要作用[15]。
3.5模仿坏境进行镜下操作训练
在室外进行模拟训练，如让医学生练习在显微镜下夹取豌豆、放置杯具等物品，让其练习镜下操控的方向性和稳定性，让医学生在镜下能进行方向准确、精细的稳定操作[16]。在训练中还可使用假体和模型及动物等相关道具模仿手术现场操作，例如取老鼠在显微镜下做血管神经分离术[17]、各动静脉端的吻合、自体肾移植和异体肾移植等实操训练，让医学生从简单到复杂进行逐一练习，对训练学员的组织分割和缝合技能非常重要，且通过对实操过程中遇到的各种问题进行分析和总结，并找出解决对策，对提高医学生的技能水平非常有用。利用动物手术实操模仿对人体的手术，为学员在就职后的临床工作打下坚实的基础，在训练时先给医学生观看相关影像，再由专业指导老师进行示范操作，最后医学生进行亲身实操练习体验[18]。在整个培训过程中，指导老师要不断督促医学生按照显微外科临床操控的特点执行，要遵照实用和规范的要求，按照统一标准，特定的操作程序与方法进行练习，并讲解各步骤在临床运用上的注意事项[19]。
3.6实践中的技能应用
显微神经外科手术它与常规的骨科手术或者外科手术是不同的，其具有显著的特殊性，在手术中使用的显微镜是主镜和副镜相组合的结构，依据副镜的数量决定可在镜下实行操作的人数，一般为2～3名操作人员，所以在实际操作中要尽可能地给医学生制造机会让其参与进来，通常可将次要的、不具有潜在危险的部份交由他们去操作完成，老师或者主治医师在旁进行讲解，协助其完成实际操作。经过实际的操作让医学生理论知识和模仿练习时的经验都可转变为实践的临床技术，从而不断地去训练和提升其专业技能[20]。
4结论
根据现在医学科学的发展趋势，培养高技能、高素质的医学人才尤为重要，传统的教学模式重视理论教学，对关键的技能操作训练不够重视，从而导致医学生就业后不能独立操作，不能和经验丰富的主治医师进行，影响手术效率和手术质量。尤其是显微神经外科学中的手术设备器械技能操作，它是一项专科性与实践性都十分强的学科。因此，对医学院中的学员进行显微神经外科手术设备器械的技能训练教学，对医学生就职后在临床工作中的实践运用非常重要。当前，刚就职的神经外科手术医师缺少系统化、规范性、高效的技能训练和教学方式，多数都在边学边教，边学边用的形式下进行临床工作，此种方式存在许多的隐患和风险，会严重影响手术的质量和效率。故而，为医学院校探究一套系统化、科学性的显微神经外科手术设备器械操作技能培训是当前教学活动中迫切需要解决的问题之一。运用理论和实践操控相联合的方式进行教学，让医学生模仿环境操作和实际技术使用相联合的培训方式，不但促使了资历浅的医师对各类显微神经外科的手术设施和器械构造、使用原理与注意事件的整体了解，还让其获知了镜下使用各类器械的要领和方法，知道留意和规避医源性伤害。此种教学方式可以让在校医学生和刚就职的医师在自身技能上得到提升，在临床上可以有效的提高手术质量和手术效率。
运用理论与实践相结合的教学方式，可以让学生学习的主动性和积极性充分调动，可显著提升剖析问题和解决问题的能力。通过对手术的实际操作，让医学生们在设备器械使用的技能上得到明显提高，在镜下能更好地配合主刀医师完成各类显微手术操作，此教学模式能获得满意的教学成果，值得在各医学院校中广泛推广运用。
作者：李文涛等
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