吴 刚
辽宁省朝阳市中心医院骨外科，辽宁朝阳 122000
[摘要]目的 探讨应用桡神经浅支营养血管皮瓣治疗虎口挛缩的方法和效果。方法 选取该院自2012年8月—2013年8月收治的34例虎口挛缩患者为研究对象，应用桡神经浅支营养血管皮瓣治疗。 结果 34例虎口挛缩患者皮瓣全部成活；术后随访6个月~1年，优良率达85.3%；治疗后患者虎口宽度和虎口角度分别为（44.5±1.5）mm，( 84.5±1.0)°，优于治疗前的（17.5±1.0）mm，（18.5±2.0）°（P<0.05）。 结论 应用桡神经浅支营养血管皮瓣能有效治疗虎口挛缩，皮瓣成活率高，患者手功能恢复情况良好，但同时还应当注意做好虎口挛缩复发因素的早期预防。
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关键词 桡神经浅支营养血管皮瓣；虎口挛缩；修复； 功能锻炼
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）07（c）－０073-02
Superficial Branch of Radial Nerve Nutrient Vessel Skin Flap for the Treatment of Contracture of the First Web Space
WU Gang
Department of Orthopedic Surgery， Liaoning Chaoyang Central Hospital， Chaoyang， Liaoning Province， 122000， China
[Abstract] Objective To explore the method of application of superficial branch of radial nerve nutrient vessel skin flap for the treatment of contracture of the first web space and its effect. Methods 34 patients with contracture of the first web space admitted in our hospital from August 2012 to August 2013 were selected as the subjects， and treated by superficial branch of radial nerve nutrient vessel skin flap. Results All the skin flaps of the 34 patients with contracture of the first web space survived. The patients were followed up for 6 months to 1 year， the excellent and good rate reached 85.3%. After treatment， the width and angle of the patients’ contracture of the first web space was (44.5±1.5) mm， (84.5±1.0)°， better than (17.5±1.0)mm， (18.5±2.0)° before treatment (P<0.05). Conclusion Superficial branch of radial nerve nutrient vessel skin flap can effectively treat contracture of the first web space， the flap survival rate is high， the hand function recovery in patients is good， but at the same time the early prevention of the recurrence factors of contracture of the first web space should also be paid attention.
[Key words] Superficial branch of radial nerve nutrient vessel skin flap； Contracture of the first web space； Repair； Functional exercise
[作者简介] 吴刚（1977.2-），男，辽宁凌源人，本科，副主任医师，研究方向：骨科、手外科。
目前，严重手部创伤患者逐渐增多，考虑到手部的解剖特点，创伤造成的皮肤软组织缺损通常情况下合并有肌腱、神经以及骨骼的外露，这给临床修复重建带来了困难[1]。虎口挛缩是人体手及前臂外伤后临床常见的手部畸形，虎口挛缩后直接影响着患者拇指的外展以及对掌功能，进而导致整个手的捏持及抓握功能出现不同程度的障碍。以往的皮瓣修复要么手术步骤复杂、会损伤主要血管，要么会具有治疗过程长、繁琐且效果差等弊端[2]。虎口开大成形术是临床治疗虎口挛缩最直接也是最为有效的方法，虎口皮肤缺损的有效修复是决定该手术质量好坏的一个最关键技术。当前大量的临床研究均表明桡神经浅支营养血管皮瓣具有较好的临床应用价值，但是具体到虎口挛缩的治疗上，当前研究仍然极极为缺乏。为了进一步探讨其临床应用价值，该院自2012年8月—2013年8月应用桡神经浅支营养血管皮瓣治疗虎口挛缩患者34例，取得了较为理想的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的34例虎口挛缩患者为研究对象，其中男性23例，女性11例，年龄10~45岁，平均（23.2±4.7）岁，右手21例，左手13例；致伤原因方面：先天性1例，医源性2例，手内在肌晚期挛缩3例，前臂缺血性肌挛缩合并有手内在肌挛缩者3例，手外伤所致有25例，其中手挤压伤13例、冲床、压铸机等引发的压砸伤3例，挤压伤4例，虎口穿通伤2例，断臂及断腕再植1例，拇指离断再植者1例，烧伤后瘢痕挛缩者1 例，病程3个月~3 年。根据虎口间距的具体宽度对于虎口挛缩程度进行判定，其中虎口间距超过3.0 cm的判定为轻度、介于1.0~3.0 cm 的为中度、在1.0 cm 以内的判定为重度，该组中轻度7例，中度12例，重度15 例，其中11例患者并发拇外展功能缺失，15例患者出现了同程度的广泛手内肌挛缩、肌腱粘连和手指缺损等并发症。所有患者均在研究报告同意书上签字，同意该研究。
1.2 方法
1.2.1 创面的处理 待患者麻醉成功后，行常规术野消毒铺巾，并对虎口创面进行彻底清创，咬除患者坏死的骨质，如果为伴有骨折的患者则需要先行骨折固定，如果患者伴有神经肌腱损伤的，条件允许也允许行Ⅰ期修复。
1.2.2 虎口挛缩的松解 作虎口部切口，对患者挛缩拇指内收肌和第一骨间背侧肌进行彻底松解，同时松解挛缩的腕掌关节囊。如果患者为外伤性瘢痕挛缩者，则需要对虎口内外的瘢痕组织进行彻底的切除。一直到被动开大虎口，可以让患者的拇指和第一鼓掌充分外展达到90°方可。
1.2.3 皮瓣设计与切取 将患者拇指放置于正常外展对掌位，术者仔细观察，测出虎口皮瓣缺损大小同时作出布样，以桡神经浅支为轴心线在前臂桡侧进行皮瓣设计。皮瓣切取时不驱血，应当在气囊止血带控制下进行。首先作皮瓣血管蒂部切口，并且寻找皮神经，然后以皮神经为轴线，注意桡神经浅支两侧蒂宽应保留1.5~2.0 cm 范围之间的深筋膜，同时带1~2 条浅静脉。完成之后，在后再作皮瓣的内侧或者外侧切口，从患者深筋膜下肌腱的浅面掀开皮瓣。需要注意的是，从皮瓣的旋转点到创面的皮下隧道应当保持宽敞，同时把皮瓣通过皮下隧道转移到创面位置。对于逆行转位者还应当对皮瓣近端皮神经和指神经进行缝合，以便促进患者感觉功能恢复。供区缝合缩小创面后，取中厚皮片移植修复，其实大部分均可以直接缝合并不需要植皮。
1.3 后期处理
桡神经浅支营养皮瓣术后常规应用石膏托制动，给予抗生素预防发生感染，术后12 d拆除缝合线，同时由医护人员开始指导患者实施拇指的外展、内收、屈伸以及对掌等功能锻炼，休息时可以应用手部支具或拇指夹分开拇指固定。
1.4 虎口修复评定标准
优：虎口高出健侧90%同时拇指可以和小指对指；良：患者虎口超过健侧75%，同时患者拇指可以和环指对指；中：患者虎口超过健侧60%；差：患者虎口低于健侧50%。
1.5 统计方法
运用SPSS20.0统计学软件对该研究所得数据进行处理。用均数±标准差（x±s）表示计量资料，进行t检验。
2 结果
2.1 皮瓣成活情况
34例虎口挛缩患者皮瓣全部成活，1例示指近节背侧皮瓣，1例患者桡神经浅支营养血管皮瓣出现了远端浅表坏死，经换药后治愈，还有1例患者发生了皮瓣下创腔大量积血，经采取拆线引流后二期闭合治愈，没有1例患者发生感染。
2.2 疗效
术后经门诊随访6个月~1年，虎口修复评定表明：优16例，良13例，中4例，差1 例。优良率达85.3%。治疗效果不佳的5例全部为重度挛缩患者，2例患者术后虎口挛缩复发。
2.3 虎口宽度和虎口角情况
治疗后患者虎口宽度和虎口角度均优于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
3 讨论
3.1 病因与病理
虎口挛缩的病因临床上主要将其分为先天性、外伤性以及医源性3种。其中先天性虎口挛缩的发病机制当前依然并不明确，可能是由于基因缺陷所致，患者多常合并其它手指或者下肢的畸形。患者在临床上主要伴有拇指屈曲内收紧贴于手掌侧，从病理分析可以观察到其虎口皮肤、鱼际筋膜以及掌腱膜、大鱼际肌等机体多处均伴有较为严重的挛缩，范围也相对较大，同时临床上海常伴有拇伸肌腱的缺损。所以患者大鱼际肌的挛缩或者纤维化为导致虎口挛缩的直接原因，同时临床皮肤、筋膜以及关节囊的挛缩均属于继发性病变，从机制来看，主要表现为局部血运正常，且移植床条件好，观察虎口皮肤，可以发现其有弹性[3-5]。该组先天性患者有1例，医源性虎口挛缩该组有2例，主要是由于药物注射、针灸或者不正确手术切口而导致的，如果长时间包扎外固定也可能导致该病等，该组有2例患者为医源性损伤导致的。临床机制主要为拇收肌、第一骨间背侧肌发生出血以及肿胀、坏死而造成机体肌肉纤维化以及挛缩，进而出现皮肤以及筋膜的挛缩，所以患者局部血运、皮肤质地以及弹性或者滑动范围均较好。
3.2 基于解剖学的桡神经浅支营养血管皮瓣临床应用
临床研究表明，机体任何一条皮神经都有一条轴型动脉和其伴行，不仅如此皮，神经营养血管除了营养神经之外，还可以发出众多皮支供养相应的机体皮肤。机体沿皮神经干分别着两条纵行吻合血管，第一是皮神经旁血管网，是通过节段动脉链状吻合而形成的。第二就是皮神经干内血管网，是通过神经营养动脉的上行支吻合而形成的机体外膜动脉。临床认为这两条纵行主要渠道都伴随着无数侧支和邻近皮下血管网沟通，二这也正是沿皮神经干两旁存在着较大面积皮瓣可以成活的血供形态学理论依据。和髂腹股沟皮瓣相比，桡神经皮瓣的主要优势有两个，其一是免去了二次手术断蒂，其二是能够避免患肢长时间在腹部固定的痛苦。和带血管蒂逆行岛状皮瓣相比，由于有桡动脉皮瓣和骨间背动脉皮瓣，手术损伤肢体知名血管，能够在很大程度上减少患手的血供，给患者带来较大的心理负担，桡神经皮瓣则能够很好的避免上述弊端。
3.3 虎口挛缩复发的主要因素和预防策略
虎口挛缩复发是影响治疗质量的一个最重要原因。该组研究中，有治疗效果最常见的并发症。在该组病例中，2例虎口挛缩复发的患者均为原始重度挛缩患者。笔者在研究中，通过观察和分析，然而造成挛缩复发的主要原因有以下几点：①患者虎口挛缩组织松解不彻底，是导致临床挛缩复发的第一位原因[6]。对于临床长期重度拇内收挛缩畸形的病例来说，他们不仅伴有拇收肌以及拇短屈肌挛缩，同时其第1 腕掌关节囊尺侧还常见有挛缩症状，在手术过程中，术者必须从浅渐深地逐层对其进行充分松解，一直到患者第1、2 掌骨夹角达到40 ~50°的范围之间，同时被动活动第1 腕掌关节时，患者拇指的桡、掌侧外展都可以活动自如[7]。②对于健康组织充填虎口区相对深大的创腔，使得创腔内发生大量积血机化，从而导致机体瘢痕性挛缩复发。如果采用患者皮下组织相对较厚的皮瓣，就可以达到充分填充创腔的目的，进而大大减轻挛缩的复发率。③患者虎口挛缩复发的严重程度和对康复治疗的重视情况密切相关。特别是重度虎口挛缩，由于患者拇指各关节活动能力较差，同时应用挛缩组织松解术又会带来巨大创伤，术后医护人员应当指导其进行积极的康复治疗，改善拇指功能，从而有效预防虎口再挛缩。
3.4 桡神经浅支营养血管皮瓣临床应用评价
该组研究中，34例虎口挛缩患者皮瓣全部成活，优良率达85.3%，患者肤质地好，拇指外展、对掌以及捏握功能均恢复趋于正常。总体来说，取得了较为理想的效果。陈阳等人应用对于2例修复手背、大鱼际部和虎口扩大成形患者应用了该术，随访6个月，皮瓣成活良好，和本文研究结果一致[8]。笔者认为：①皮瓣血管蒂恒定，手术变异少，位置表浅，手术操作相对较为简单。②不会对患者主干血管造成任何影响，手术创伤小。③患者皮瓣的供、受区均处于同一个区域，其质地较为相近，且厚薄适中，尤其适用于创面的修复和虎口扩大成形。④手术具有良好的感觉功能。⑤由于皮神经多不和机体营养血管成束，术者在切取时蒂部一般以保持宽2 cm 为宜，同时还要注意连同深、浅筋膜，目的在于增加皮瓣的供血同时防止对营养血管造成损伤。与此同时由于皮瓣切取面积有限，也导致其适应症受到一定的限制。
综上所述，应用桡神经浅支营养血管皮瓣能有效治疗虎口挛缩，皮瓣成活率高，患者拇指外展、对掌以及捏握功能均恢复良好，但是同时还应当做好虎口挛缩复发因素的早期预防，以期获得最佳的治疗效果。
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参考文献
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（收稿日期：2014-04-27）