摘 要：阐述急诊专科护士与角色认知的概念，综述国内外急诊专科护士角色功能、角色认知、测量工具的研究现状，并在明确急诊专科护士角色功能定位与提高角色认知水平等方面提出展望，为急诊专科护士的专业方向发展提供参考依据，以提高护理质量，改善病人护理结局。
关键词:急诊专科护士;角色功能;角色认知;综述;护理;
Research progress on role cognition of emergency nurse specialist
LIANG Chuangxing
ZHANG Meifen XIE Peiling ZHOU Zehe LING Donglan MO Lulu
The Second Afliated Hospital of Guangzhou Medical University
Keyword：emergency nurse specialist; role function; role cognition; review; nursing;
据统计，截至2019年在美国 200 多个护理专科领域，共培养近10万余名专科护士(clinical nurse specialist),在各级医疗机构、家庭服务及社区保健服务等领域发挥着非常重要的作用[1]。截至2018年，我国共培养临床专科护士3.0万名，全国护理事业发展规划(2016年—2020年)指出[2],我国在“十三五”期间，应把发展专科护士队伍、提高专科护理水平作为主要任务之一。专科护士的临床作用与护理价值包括解决临床疑难复杂问题、创新专科护理教学与科研、投身重大公共卫生突发事件[3]。有国外研究表明，专科护士在工作中主要有临床护理专家、教育者、研究者、管理者及咨询者这5个角色功能[4]。而急诊专科护士(emergency nurse specialist)是专科护士培训中的一个重要而特殊的群体，并且有相关研究表明，个体能否成功地扮演各种角色，取决于对其角色的认知程度[5]。而面对日益增长的急危重症病人的数量与需求以及急诊护理工作的多样性与复杂性，对急诊专科护士的各种能力同样提出更多新的挑战与更高的要求[6]。因此，专科护士在复杂的急诊护理工作中成功地扮演各种角色，需正确理解其角色认知，对角色认知有更高的要求。目前，针对急诊专科护士角色方面的研究较为局限，尤其对其角色认知的研究方面，因此，本研究对急诊专科护士的发展与其角色功能、角色认知进行综述，旨在通过总结急诊专科护士的角色功能以及角色认知的研究现状，明确急诊专科护士的专业方向，以期为此领域的发展提供参考依据。
1 急诊专科护士的发展现状
急诊专科护士在国外起步较早，而在我国起步较晚。
1.1 专科护士的定义
专科护士是指在某些临床护理领域中具有精深理论知识、丰富临床经验以及精湛的临床技能，并且向病人直接提供高质量护理服务的，获得某专科资格证书的注册护士[7]。国际护士理事会(International Council of Nurses, ICN)把专科护士定义为“一名护士超出了通才护士的水平，并被授权在护理领域的一个分支中具有高级专业知识的专家”。
1.2 急诊专科护士的定义
急诊专科护士，在国外是指在突发事件和急诊护理等各方面都具有良好的护理实践基础，并具备正式的基础技能教育，包括整体评估、诊断、治疗及促进健康等各方面能力的护士[8]。在国内，急诊专科护士是指专科以上学历、在急诊科工作5年以上，经过专业培训后取得相关资质，在急诊护理领域具有先进的专业知识、广博的临床经验和高超的临床能力，能直接向病人提供高质量护理服务的注册护士[9]。
1.3 急诊专科护士的发展
专科护士的基本概念来源于美国，是专科护理发展最早及最成熟的国家。早在1900年，美国学者Dewitt率先以“specialist in nursing ”一文在American Journal of Nursing上发表，讨论了护理专科的问题[10]。美国急诊专科护士在20世纪50年代开始发展，截至2018年美国共培养急诊专科护士20万余名[11]。中国第一批专科护士于1994年出现。1994年发展急诊护理专业培训，引入急诊专科护士[12]。有研究显示，专科护士的价值主要体现在改善病人健康结果，降低医疗保健利用率和提高病人满意度等方面[13]。专科护士运用扎实的专业知识对病人的身心与社会支持等方面进行全面的护理干预，实施整体护理，进而改善病人的护理结局，有效提高病人满意度与生活质量。基于专科护士的专业优势，在2000年，浙江邵逸夫医院借鉴美国医学中心的管理经验，率先在国内设立了高级临床专科护士角色，这迈出了我国高级护理实践的第一步。2001年我国在广州开办首家治疗造口师学校，2007年广东省卫生健康委员会与香港医管局联合举办赴港专科护士培训，其中有重症监护、急诊等领域，我国急诊专科护士得以迅速发展[14]。
2011年，广东省急诊专科护士的培训基地成立。截至2020年10月，广东省护理学会急诊专业委员会已主办九届广东省急诊专科护士，共培养急诊专科护士450余人。急诊专科护士经过3～4个月的理论及基地实践培训后，回到各自的临床岗位上，在急危重症护理专科、危重疑难病人的监护与护理中发挥了积极的重要作用[15]。
2 急诊专科护士的角色功能
国际护士理事会把专科护士的实践范围归纳为角色、职能、责任和活动4个方面[4]。1986 年美国护士协会(American Nurses Association, ANA)确定专科护士的4个主要角色功能为临床实践专家角色、教育者角色、顾问角色、研究者角色[4]。急诊专科护士的角色在英国、澳大利亚和新西兰等国家因为其执业范围与各部门临床实践指南的不同而存在差异。角色功能主要体现在专业知识的管理、综合决断的能力和临床的指导专家[16]。结合国内外的研究结果，急诊专科护士应包括以下5个角色功能[17]。
2.1 临床实践者
Gosselin等[18]对美国专科护士的角色研究表明，专科护士临床实践角色，充分发挥其工作指导的作用，可促进病人的群体及个人的自我护理质量，并指导护士以及推动创新变革，推动医疗保健系统，满足病人、家庭、人群和社区的需求，让住院病人平均住院天数缩短4 d, 住院成本节省16%。Hanson等[19]指出，专科护士在临床发挥的作用，体现在改善护理质量，工作中的卓越和创新，这些都增加了病人对医院的选择，从而带来卓越的业务成果，住院收入从原来的4%增加至16%。Bryson等[20]研究显示，在英国急诊科引入专科护士，通过识别与管理危重症病人，其临床指导的作用，让人员配置成本降低4%,护理效率提高10%。综合国外研究表明，急诊专科护士在急诊科通过临床实践，运用专业知识护理病人，对提高医院的经济效益和社会效益有重要作用。
2.2 健康宣教与咨询者
Walker-Cilio等[21]健康宣教和咨询者这一角色功能被认为是急诊专科护士在工作实践中的一项核心竞争力，包括指导护士临床专业知识，同时帮助护士把新证据转化为实践，促进新知识的形成，解决护理问题。Thompson等[22]研究则认为急诊专科护士的健康宣教与咨询者的角色，在评判性思维和培养病人的自我管理知识教育方面，可帮助护士建立良好技能和能力。同时，急诊专科护士可以做好日常工作中对于大众院外急救知识的普及，提高大众自救与互救的能力。然而，专科护士的咨询角色，并未受到很好的重视，使得专科护士的咨询者角色未得到很好的利用。
2.3 急诊护理研究者
McClelland等[23]研究指出，专科护士通过彻底和系统地探索性工作，包括在临床实践和质量改进中寻找，有助于解释和使用临床证据，积极推动研究的进行。急诊专科护士主要对专科领域内的相关发展问题进行研究，包括对专科护理技术、护理措施、护患关系、新技术新仪器的应用等方面[6]。在日常的临床护理工作中，急诊专科护士较其他护士有更多的机会去发现问题，分析问题，进而探索解决问题的途径，开拓创新[24]。
2.4 临床教育者
有学者认为，急诊专科护士在临床工作中要承担教育者的角色，通过培训学习多媒体制作、查阅大量文献资料书写综述，提高急诊专科护士主动学习及教学的能力[9]。Hoyt等[25]研究发现，急诊专科护士的独特作用在于对急诊护士的教育指导和示范。通过标准的学术教育课程，在临床实践当中对护士进行教育，指导护士临床行为。专科护士通过实施和评估教育计划，在工作中充当导师的作用，并充当护士专家的作用[21]。有研究表明，急诊专科护士的教育角色不但体现在对护士的教育上，还对病人和家庭主要照顾者实施教学和指导，让他们可达到自我管理的目的[26]。
2.5 急诊专科质量控制管理者
由于急诊科专科护理复杂，病人病情需要立即干预，根据对病人的有限知识，对病人和家属提供护理[27]。Almeida等[28]研究表明，为了平衡急诊科所面临的复杂问题，急诊专科护士必须运用强大的组织能力和有效的人际沟通技巧，根据轻重缓急管理病人，并协调病人及家属就诊时的问题。急诊专科护士在抢救与监护病人的过程中，有更多的思考，通过优化抢救流程，对护士书写抢救记录的质控方面有指导作用。而有国内学者研究指出，急诊专科护士相应的管理协调职责，表现为科学地使用护理资源，有效快速地识别急危重症病人，提升最终的护理水平，减少护理方面的精力投入，控制护理方面的资源耗费，这也属于该领域的重要发展。
综上所述，急诊专科护士有5个角色功能。有研究表明，急诊专科护士在众多的角色中更期望在研究和临床实践的角色功能方面花费更多时间，并减少在教育、咨询和质量控制管理等角色功能的时间[29,30]。急诊专科护士能否成功地扮演各种角色，取决于对角色的认知程度[31]。近年来，随着我国医疗卫生事业的迅速发展，已逐步开始了在某些专科护理领域进行专科护士的培养[32],我国培养专科护士的研究正在积极探讨之中，各方面制度尚不完善。而急诊专科护士作为专科护士中的一个特殊而重要的群体，其角色认知是影响扮演专科护士的角色功能的一个重要因素。因此，急诊专科护士的角色认知是一个需要研究的课题，明确急诊专科护士的专业角色功能，进而有效地识别与抢救急危重症病人，为病人的健康服务，是急诊专科护士在复杂的急诊护理专科中发挥作用的重要保证。
3 急诊专科护士角色认知的研究现状
3.1 角色认知的概念
角色认知(role cognition)是指个体对自身以及其他个体所扮演的角色形成相应的认知[33,34]。
3.2 急诊专科护士角色认知的研究现状
国外已经开展了一些针对专科护士的角色研究，但针对急诊专科护士的角色认知研究还比较局限。国外研究者Dalton[35]运用埃里克森的心理社会发展理论对护士的角色认同进行研究，通过对护士群体的调查发现，护士的角色更多的是与他们的护理任务有关，护士采用哪些角色与其身份和自信心有关。国外研究者Kilpatrick等[29]指出，缺乏对角色有明确的规范，是导致无法实施专科护士的角色，专科护士的工作没有价值感的原因。新加坡学者[36]对专科护士角色认知的一项横断面研究指出，65%～80%的医护人员认为拥有更多的专科护士可以改善医疗质量，而专科护士在评估自身在各种角色功能方面，最有成就感的就是对病人的直接护理这一临床实践角色，同时这项研究显示新加坡的专科护士在致力于临床实践中做出更大的贡献，并对自我角色扮演感到乐观，角色认知水平较高。
目前国外已经有相当一部分国家围绕护士的角色认知问题展开了一系列的阐述分析，得到较为多样性的结论[37,38]。研究提出，护理人员的角色认知与工作时间、文化程度以及医院等级等因素呈高度相关性。而我国的研究对此涉及相对比较少。我国研究学者肖娜等[5]围绕儿科专科护士展开一系列的调研，提出护理职业特征直接影响到护士职业身份，伴随着公众对于健康需求的持续提升，护理工作领域也持续拓展，护士的身份角色也更加表现出丰富性，专科护士的角色同样存在多元性。
近年来，随着我国医疗卫生领域事业的不断发展，专科护士的培养也逐渐成为关注的热点。但我国目前还处在专科护士方面的培养阶段中，对于很多制度并未创建和完善，所以对于护士的角色认知把握与角色承担等并没有一个清晰的认知，同时针对急诊专科护士角色方面的研究与探讨有一定的局限性，因此，对于急诊专科护士的角色认知方面是有必要进行更深入地研究。
3.3 角色认知的测量工具
3.3.1 角色模糊与冲突量表(Role Conflict and Ambiguity Scale, RCAS)
角色模糊与冲突量表是由Ricco等在1970年设计的，主要用于测量常规人群的角色认知状况，具体分为角色模糊与冲突2个维度[39]。该量表的Cronbach′s α系数为0.758,所设定的2个不同维度的Cronbach′s α系数分别为0.773,0.880。该量表已经得到广泛应用，并体现了良好的信效度。
3.3.2 护理角色认知问卷(Nursing Role Perception Questionnaire, NRPQ)
护理角色认知问卷是英国学者Mackay等[40]在2009年根据角色认知的概念发展起来的，适用于护士角色认知测量的专用工具，共有31个条目，包含7个维度，分别为职业前景的广度、病人互动的程度、投射的职业形象、对自身职业地位的认知、拥有广泛的专业技能、与病人和同事的融洽程度、职业相互信赖的程度。该量表已在国外护理人员的研究中使用，并被证实其Cronbach′s α信度系数为0.74。该量表所反映的角色认知的内容较全面，被认为可应用于护理人员的角色认知，以获得对护理角色的看法。
3.3.3 角色认知量表
角色认知量表是马剑虹等通过参考国外House等[41]与Tracy等[42]对角色认知的研究，在1999年通过实证研究从而编制的[43]。该量表包括角色模糊与角色冲突2个维度，共有21个条目。此量表Cronbach′s α系数为0.712,效度为0.920,存在较为理想的信度以及效度[44]。近年来，此量表在国内被广泛应用于测量医护人员的角色认知水平状况。
4 展望
4.1 提高急诊专科护士的角色认知水平
了解急诊专科护士的角色认知水平，针对不同的年龄、学历、婚育情况、专业发展特长的急诊专科护士，采取多元化的培训与考核方式，理论与实践相结合，并且采取专业定岗，明确专科护士的职责等措施，从而进一步有效地提高急诊专科护士的角色认知水平，让其明确专科护士的角色功能定位以及专业发展的方向，有效地促进急诊护理专科发展。
4.2 丰富护士角色认知的测量方法及研究内容
对于角色认知的测量工具，国外有信度与效度较高的量表，国内的角色认知量表的研究较为局限。而国内外众多学者倡导开展高质量的循证研究与质性研究，因此，建议学者们在未来研究中可制订统一的定义标准，研究基于急诊专业的护士的职业发展与角色认知量表，综合分析专科护士角色认知的影响因素，为优化急诊护理服务质量，改善病人护理结局提供有效的理论依据。
5 小结
随着社会的发展和人们生活水平的提高，急诊医疗需求的增加使如何满足专业所需的医疗需求成为护理专业需要面对的重要挑战。近年来，在欧美国家的急诊医疗体系里，专科护士的角色实践在评价疗效和提高病人的满意度等方面起到了非常重要的作用。因此，医院及科室管理者需明确急诊专科护士的职责和其应有的责任，重视急诊专科护士的积极作用。急诊专科护士在明确自身角色功能的同时，需对自我角色有明确的认识与正确的理解，这对其岗位职责、角色定位以及自我专业的发展有积极作用，进而提高护理质量，以满足人民日益增长的就医需求，全面促进健康中国的战略建设。
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