摘 要：目的 探讨朋辈导师模式在儿科门诊低年资护士适应转型冲击中的应用效果。方法 选择2018年—2020年轮转到本院儿科门诊的111名低年资护士为研究对象，根据入科时间将其分为对照组(n=57)和观察组(n=54)。对照组采用临床导师一对一带教模式，观察组采用朋辈导师模式带教。入科时和培训满3个月后均采用新护士转型冲击量表、心理弹性量表以及护士职业认同测评量表评估儿科门诊低年资护士的角色适应现状。结果 培训后，两组的身体、心理、知识和技能、社会文化与发展评分较培训前降低(P<0.05),且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。入科满3个月后，观察组的职业认同及心理弹性评分均高于对照组(P<0.05)。结论 朋辈导师模式的应用有助于提高儿科门诊低年资护士的角色适应能力，能提高其心理弹性及职业认同程度，是促进低年资护士顺利转型的有效培训模式。
关键词：低年资护士;朋辈导师;儿科门诊;轻型冲击;
转型冲击(transition shock)是指个体从已知角色转变为陌生角色时，在角色、责任、知识以及关系等因素的影响下出现的一种迷茫、困惑、怀疑以及定位不明的感受和体验[1]。低年资护士是指从事3年及以下护理工作的护士[2]。有研究表明，平均每年都有35%～60%的低年资护士因无法适应转型冲击而离职[3,4,5,6]。而儿科门诊的儿童疾病发病急、进展快，家属期望值高，其节点式的工作模式不利于护士与患儿及家长建立起长期友好的护患关系，容易发生矛盾和纠纷。这些都对儿科门诊护士的操作技能、理论知识、沟通技巧、心理承受力提出了更高的要求[7],导致儿科门诊低年资护士极易出现严重的转型冲击和极低的职业认可度[8,9]。若未对低年资护士进行积极、正确的引导，转型冲击不仅会直接影响低年资护士的角色适应水平和职业认可度，还会影响护理团队的工作积极性、稳定性以及护理管理质量[10,11]。有研究指出，针对低年资护士提前进行干预，进行岗前培训可以有效避免转型冲击[1,12,13]。朋辈教育是指由于某些原因或行为需要而使背景或资质较为相同且具有共同语言和行为习惯的人在一起分享信息、观念或行为技能，由此达成现实教育目标的一种教育方法[14]。因其改变了以往单纯灌输式、老师带教学生的权威教学方法，由年龄相近及兴趣爱好、态度信念、价值观、社会地位等较为相近的优秀的人员担任朋辈导师，更容易拉近朋辈老师与学生之间的距离，形成互帮互助的关系，促进双方的互助提升，效果显著[15]。本院儿科门诊尝试将朋辈导师模式运用到儿科门诊低年资护士的培训中，即2018年—2020年在本院3个院区儿科门诊同步推行该模式，取得了较好的效果，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
本院儿科门诊由儿科急诊、儿科普通门诊、儿科专家门诊、儿科输液室等部门构成，采用24 h轮班制。3个院区年门诊量为80万人次以上，固定的护理人员90余名。选取2018年—2020年在儿科门诊轮转的111名低年资护士(入职3年以内)为研究对象，其中将2018年—2019年在儿科门诊轮转的57名低年资护士作为对照组，将2019年—2020年在儿科门诊轮转的54名低年资护士作为观察组。研究对象均为女性，本科学历。两组在入科时的年龄、性别、学历、岗前培训考核成绩、转型冲击程度及职业认同得分等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组
对照组低年资护士入科后，由护士长从科内临床导师库中随机选择1名与其组队，实行一对一带教，采用护士长—教学督导—临床带教老师三级管理体系。临床导师须同时满足以下条件：①护师及以上职称；②本科及以上学历；③工作年限≥8年，在儿科门诊工作≥5年；④N3及以上岗位；⑤完成了儿科常见病的护理、儿科门诊常用仪器设备的使用方法及注意事项、儿科常见临床护理操作及儿科急危重症患儿的护理与抢救等培训。
1.2.2 观察组
采用朋辈导师带教的培训模式，具体内容如下。
1.2.2.1 朋辈导师的选拔
筛选出满足以下条件的护理老师：①本科及以上学历；②工作年限≤5年，在儿科门诊工作1～2年；③具备良好的人格特质、客观的自我认识、一定的行为持久度、高度的责任心、热情的工作动机、较强的自我学习能力、较强的分析问题和解决问题的能力、自我反思能力和能够主动与人交往的能力、良好的团队合作意识和较强的挫折承受能力、较高的职业认同感及进步的思想。第3条由护士长组织科内高年资老师，共同讨论并决定人选，本研究组共挑选出11名朋辈导师。
1.2.2.2 朋辈导师的培训
将朋辈导师的培训重点放在辅导同伴时需要用到的必备技能上[16]。儿科门诊面对的是需要即刻解决问题的患儿及家属，因此应将较高的职业素养、共情能力、沟通技巧和应对纠纷时的处理方法以及如何舒缓心理压力等作为朋辈导师培训的重点[7]。采用临床案例讲解、院外心理辅导、专业人员现场授课、小组沙龙、理论讲授等形式，从职业素养、人文创新、沟通及共情等7大维度进行培训[14,16],见表1。11名朋辈导师均在相应的时间内完成培训，考核合格。
1.2.2.3 朋辈导师模式的实施
朋辈导师与低年护士自由结对，1名朋辈导师同时最多带2名低年资护士。双方结对后，护士长在低年资护士入科后2周内，安排朋辈老师对低年资护士进行带教，双方排班相同，一起参与临床轮班。朋辈导师在带教的过程中，重点关注低年资护士的心理状态、工作流程及职责的熟悉程度、仪器设备物品等的放置位置及使用方法、面对纠纷时如何处理等，让低年资护士迅速融入集体中，了解新科室的运行流程等。考虑到朋辈导师也刚从低年资护士的角色转变为带教老师，其对某些问题的处理还存在知识漏洞，因此在朋辈导师模式的基础上，同时实施临床导师一对一带教模式。2周后，低年资护士经教学督导考评合格后，单独上岗，与临床导师双人轮班；朋辈导师与其在微信或在日常生活工作中互动。此外，每组临床导师—低年资护士—朋辈导师建立微信群，随时交流工作、生活、学习等方面的问题。当发生纠纷、护理差错、急危重症患儿抢救、患儿死亡等应激事件时，由朋辈导师在群内发起谈话，重点关注低年资护士的心理应激状况、情绪及对职业认同的态度等；临床导师则从临床护理安全、护理质量以及患者安全的角度出发，以长者的身份教会低年资护士在面对突发事件时如何更好地进行处理、沟通和保护自己。
表1 朋辈导师培训方案
知识维度 目标 培训内容 培训方法 课时
相关理论 知晓朋辈教育相关背景知识、朋辈导师的职责与义务
1.什么是朋辈教育 讲授 1个学时
2.朋辈导师的职责和任务 讲授 1个学时
道德素养 掌握护士人文素养在工作中的应用方法
1.浅谈护理人员的职业道德素养 讨论 2个学时
2.护理人员人文修养在儿科门诊中的应用 分享 1个学时
3.如何让临床教学充满人文关怀 分享 1个学时
带教技巧 掌握临床带教技巧
1.如何做一名有温度的朋辈导师 工作坊 2个学时
2.言传身教、用心传承 分享 1个学时
沟通技巧 掌握在儿科门诊工作中的医护患沟通技巧
1.人际交往中的礼仪与技巧 讲授 2个学时
2.倾听的艺术与技巧 讲授 1个学时
3.分诊中的医护患沟通技巧 分享 2个学时
4.“共情”在儿科门诊护患沟通中的应用 讨论 1个学时
风险预案 熟悉儿科门诊相关风险预案
1.护理职业危害与防护 讲授 2个学时
2.儿科门诊常见医疗纠纷与防范 分享 2个学时
3.儿科门诊常见突发事件的应对 工作坊 2个学时
心理辅导 了解护士执业倦怠与心理健康相关知识
1.护士的职业倦怠与心理调适 讲授 2个学时
2.护士心理健康问题与应对 讨论 1个学时
3.情商与情绪管理 讲授 1个学时
1.2.2.4 朋辈导师模式的考评
在朋辈导师与低年资护士结对后的1周内，护士长询问每一位低年资护士，了解朋辈导师是否发挥了积极的引领和帮助作用。每个月主持一次低年资护士座谈会，了解培训需求及对带教老师的满意度；每个月组织一次全体临床导师及朋辈导师座谈会，了解培训进展和反馈的问题。
1.3 评价指标
于低年资护士入科时和入科满3个月后，采用护士职业认同量表、新护士转型冲击评价量表及心理弹性量表对两组护士进行评估。
1.3.1 新护士转型冲击程度
新护士转型冲击量表是薛友儒等[17]基于转型冲击理论编制而成的，被用于专门评估低年资护士在适应过程中的转型冲击程度。其Cronbach′s α系数为0.918,内容效度为0.906,具有良好的信效度。此量表涵盖身体、心理、知识与技能、社会文化与发展4个维度，共有27个条目，采用Likert 5级评分法计分，总得分为27～135分，分数越高表示转型冲击程度越高。
1.3.2 心理弹性
本研究组使用中文版10条目Connor-Davidson心理弹性量表(Connor-Davidson Resilience Scale, CD-RISC)[18]评价低年资护士的心理弹性。该量表已在我国护士人群中经过信效度检测，Cronbach′s α系数为0.85,具有良好的可靠性和结构效度。该量表采用Likert 5级计分法，0=从来不，1=很少，2=有时，3=经常，4=几乎总是，总分为每个子项目分数之和，总分越高表明心理弹性越好。
1.3.3 护士职业认同情况
使用护士职业认同量表[19]对低年资护士进行调查。该量表包括护士职业认知评价、职业社会支持、职业社会交往技能、职业挫折应对、职业自我反思5个维度，共30个条目。采用Likert 5级评分法，从“非常不符合”到“非常符合”计1～5分，分数越高表示护士对职业的认同感越高。量表的Cronbach′s α系数为0.96,各维度Cronbach′s α系数分别为0.92、0.80、0.86、0.85、0.73。
1.4 统计学方法
应用SPSS 24.0统计学软件进行数据录入和分析，转型冲击评价量表评分、心理弹性评分及职业认同评分等计量资料用表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组低年资护士培训前后转型冲击评价量表评分比较
培训前，两组患者的转型冲击评价量表各维度评分比较，差异无统计学意义(P>0.05);培训后，两组的身体、心理、知识和技能、社会文化与发展评分均较培训前降低，差异具有统计学意义(P<0.05);培训后，观察组的身体、心理、知识和技能、社会文化与发展评分均显著低于对照组(P<0.05)。见表2。
表2 两组低年资护士培训前后的转型冲击评价量表评分比较
注：与同组培训前比较，aP<0.05。
2.2 两组低年资护士入科前后的心理弹性及职业认同评分比较
入科时，两组的心理弹性及职业认同评分比较，差异无统计学意义(P>0.05);入科满3个月后，两组的心理弹性及职业认同得分均较入科时提高，差异具有统计学意义(P<0.05),且观察组的心理弹性及职业认同水平均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组入科前后的心理弹性及职业认同评分对比
注：与同组入科时比较，aP<0.05。
3 讨论
3.1 朋辈导师模式的实施有助于降低低年资护士角色适应过程中的转型冲击程度
本研究结果显示，培训后，两组低年资护士的转型冲击评价量表各维度评分均较培训前低(P<0.05),且观察组低于对照组(P<0.05),说明实施朋辈导师模式能减少低年资护士受到的转型冲击，促进其顺利转型。对于低年资的护士来说，环境的不适应、角色的转变、人际关系的改变、知识能力储备的不足等各方面因素都容易造成其出现生理、心理、思想、社会文化等不同方面的转型冲击[20]。而朋辈导师相近的社会地位、价值观、生活经历等，彼此之间隔阂较小、差异性低、防御性低，具有较高的互动性。在这种模式下，更能促进朋辈导师与低年资护士一起分享信息、观念或行为技能，在学习和技能上给予帮助，在生活上进行交流和沟通，在精神和心理上及时给予疏导和鼓励。同时，朋辈导师在临床导师与低年资护士之间起到了润滑协调的作用。朋辈导师将低年资护士不愿或不敢反馈给临床导师的内容，及时与临床导师沟通，共同讨论出更适合于低年资护士的培训方法，在增加低年资护士的知识技能储备的同时，也帮助其树立了信心并给予心理支撑，从而减少了各方面转型冲击所带来的不良影响。
3.2 朋辈导师模式的实施有助于提升低年资护士的心理弹性
儿科门诊服务对象特殊、应急事件频发，对护理人员的专业素养和心理素质均有较高的要求[21]。传统对低年资护士的带教偏重专业理论与实践操作技能的培训，而缺乏压力应对、情绪管理等心智能力的培养，导致儿科门诊低年资护士适应困难、离职意愿高[22]。如何对这一群体进行心理疏导、更好地帮助其完成角色转换，是近年来护理管理者广泛关注的研究内容[23]。朋辈教育也称为朋辈咨询、朋辈辅导等[24],是指具有相似背景或是由于某种原因而具有共同语言、共同阅历的人为实现教育目标而在一起分享的教育方法，包括信息、观念或行为技能的一种心理健康教育方法[25]。朋辈导师由低年资护士的角色转变而来，是同辈中的佼佼者，可以针对低年资护士在工作及生活中出现的问题进行分析，提出具体的改进建议，并结合自己的成长经历，对低年资护士进行心理疏导。同辈之间的深入交流，常更容易被低年资护士接受。此外，通过社交媒体建立互助小组，若低年资护士存在工作、生活上的问题，则可及时通过谈话、书信、电子信息媒介的方式反馈自己的困惑，朋辈导师也可及时了解学员的心理动态，积极给予鼓励和帮助。在本研究中，选择工作5年以内的护士作为朋辈导师，相似的工作经历能让朋辈导师对低年资护士的困惑与迷茫产生共情。同时，朋辈导师参与的培训内容包括职业素养、人文创新、沟通及共情等7个维度，从理论上帮助朋辈导师更好地实施心理护理和关怀。面对突发或者负性事件时，朋辈导师的及时疏导能减少应激事件对低年资护士的伤害，逐渐提升其心理弹性。本研究结果表明，观察组入科满3个月后的心理弹性高于对照组(P<0.05)。
3.3 朋辈导师模式的实施有助于提升护士的职业认可度 低年资护士在护理操作技能不熟练、值夜班以及工作不被尊重时的自我价值认同感、职业认同感普遍降低，离职率上升[26]。在本研究中，低年资护士在与导师共同轮班的过程中，注重从提升低年资护士的“硬实力”(即专业理论知识+操作技能等)着手，同时关注低年资护士的“软需求”(即心理弹性建设和心理疏导)。在常规培训的基础上，设置跟医查房、个案管理分享、循证实践等环节，丰富低年资护士的知识体系；另一方面，针对儿科门诊应急事件多、纠纷、抢救等问题，设计案例，请外援心理团队、法律顾问、医院经警处等现场授课，在提升低年资护士应对突发事件能力的基础上，加强医院在保护护理人员、确保医疗安全等方面具备的综合实力以及对医护人员的重视，提升医护人员的职业幸福感和安全感。最后，护士长作为科室的管理者，从护理质量管理着手，确保培训能顺利、高效地开展。
综上所述，朋辈导师模式可弥补以往对低年资护士组织认同感、角色适应等现状关注少的不足，帮助低年资护士顺利应对转型冲击，提升其心理弹性及职业认可度，完成新角色的转换，从而稳定护理队伍和提高护理服务质量。但需注意的是，此种模式对人力资源要求较高，适合人力资源充足的科室。在未来的研究中，可探寻临床导师、低年资护士、朋辈导师三者之间更加灵活多变的组合模式，丰富临床教学方法，提升整体护理水平。